Острый аппендицит относится к категории одного из самых распространенных острых заболеваний органов брюшной полости. Поэтому проблема диагностики и лечения этого заболевания была и остается актуальной, независимо от уровня развития здравоохранения.

Впервые аппендикс упоминается еще в папирусах египтян, а первую операцию при перфоративном (прободном) аппендиците сделал в 1735 году королевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия в Лондоне Claudius Amyandin. До ХVII ст. это заболевание называлось «перитифлит» и только в 1886 г. K. Fitz ввел термин «аппендицит» и пришел к выводу, что лучшим методом лечения является удаление аппендикса. В 1889 году вышел первый фундаментальный труд по диагностике и лечению острого аппендицита под редакцией Charles Мс Burney.

Длительное время операция по удалению аппендикса выполнялась открытым способом с поперечного, вертикального или косо-переменного доступа в правой подвздошной области. Интересный случай произошел в 1961 году на арктической станции «Новолазаревская». Врач-хирург экспедиции Л. И. Рогозев диагностировал у себя острый аппендицит, и когда выяснилось, что на Антарктиде нет в настоящее время самолета и рядом с материком нет судна, он понял, что если не сделать операцию, то наступит неминуемая смерть. Так как в экспедиции не было другого врача, то доктор сам под местной анестезией выполнил удаление себе аппендикса. Метеоролог подавал инструменты, а инженер механик держал у живота зеркало, операция длилась 105 минут.

Настоящее эпохальное событие произошло в 1983 году, когда немецкий гинеколог Земм впервые удалил аппендикс с помощью лапароскопа. С этого времени видеолапароскопия постепенно начала входить в диагностику и лечение острого аппендицита. Однако лапароскопическая аппендэктомия не получила такого широкого распространения, как лапароскопическая холецистэктомия или лапароскопические операции на придатках матки. В настоящее время в истории развития видеоэндоскопической хирургии период эйфории сменился этапом осмысления, здравомыслящей оценки и критического анализа накопленных результатов. И именно лапароскопия при остром аппендиците может быть одной из лакмусовых бумажек в определении преимуществ и недостатков видеоэндоскопической хирургии.

Лапароскопическая аппендэктомия обладает всеми достоинствами видеохирургических операций: малая травматичность, сокращение сроков реабилитации и стационарного пребывания пациентов, уменьшение частоты и тяжести осложнений, высокая точность дифференциальной диагностики, косметический эффект. Однако, выполнение операции под общим наркозом, необходимость использования дорогостоящего оборудования и наличие подготовленной бригады хирургов, все еще сдерживает широкое распространение данной методики. У худых пациентов сомнительным является и косметический эффект, так как травматизм вмешательства сопоставим что при открытой операции, что при лапароскопической. Однако каждый хирург знает, как часто бывают ситуации с непонятным или сомнительным диагнозом, когда бригада хирургов не может ни подтвердить, ни исключить диагноз «острый аппендицит», а ведь промедление времени чревато серьезными осложнениями. В этой ситуации преимущества диагностической лапароскопии перед другими методами обследования несомненны, а при подтверждении диагноза, лапароскопия переходит в хирургический этап.

С учетом накопленного мирового опыта разработаны клинические рекомендации к выполнению лапароскопической аппендэктомии:

1. Клиническая ситуация требующая диагностической лапароскопии для подтверждения диагноза у пациентов с непонятным диагнозом, особенно у детей и женщин.
2. Острый аппендицит на фоне ожирения, когда классическая операция является очень травматичной.
3. Острый аппендицит на фоне сахарного диабета, когда повышается риск гнойно-септических осложнений.
4. Вовлечение аппендикса в спаечно-воспалительный процесс органов малого таза, когда сохранении его при гинекологической лапароскопической операции не имеет смысла.

Однозначно, что появление видеолапароскопии в хирургическом арсенале расширяет диагностические возможности хирурга при подозрении на острый аппендицит.

Первую лапароскопическую аппендэктомию в Сумской области хирург Р. Николаенко выполнил на базе хирургической клиники «Силмед» весной 2012 года. По настоящее время нами выполнено 12 таких операций. Показательной является последняя лапароскопическая аппендэктомия. За медицинской помощью обратился молодой человек 35 лет с болями в правой подвздошной области и повышение температуры до 37,8 0 С. Болевой синдром появился за 8 часов до момента обращения. Из-за выраженного ожирения, пациент весил 125 кг, кроме умеренных локальных болей в правой подвздошной области, другой симптоматики острой патологии органов брюшной полости не выявлено. При ультразвуковом обследовании в правой подвздошной области выявлено образование 64х52х22 мм. с неравномерно утолщенной, отечной и усиленно васкуляризированной стенкой. При лабораторном обследовании обращало на себя внимание повышение количества лейкоцитов до 14,3х10 9 /л., повышение СОЕ до 40 мм/час и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (22 палочкоядерных нейтрофила). На фоне таких результатов обследования пациент чувствовал себя удовлетворительно и, кроме незначительных болей, его больше ничего не беспокоило. Учитывая результаты обследования, пациенту установлен диагноз «острый аппендицит», и предложено диагностическую лапароскопию, с последующей лапароскопической аппендэктомией, при подтверждении диагноза. После краткосрочной предоперационной подготовки выполнено диагностическую лапароскопию при которой выявлен острый гангренозный аппендицит с перфорацией по брыжеечному краю и формирующимся абсцессом в брыжейке аппендикса. Нам удалось выполнить лапароскопическую аппендэктомию с биполярной коагуляцией брыжейки, лигатурной обработкой основания аппендикса и биполярной коагуляцией его слизистой оболочки с последующей санацией и дренированием полости малого таза силиконовым контурным дренажем. После проведения антибиотикотерапии на шестые сутки пациент выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

Приведенный случай показывает, как крайняя степень ожирения может осложнить диагностику уже осложненного течения острой хирургической патологии органов брюшной полости и именно видеолапароскопия является очень важным методом диагностики, а в данной ситуации и последующего лечения, этого грозного, угрожающего жизни заболевания.

Можно ли удалить аппендицит лапароскопией? Аппендикс удаляют как традиционным способом, так и путем проведения лапароскопии. Процедуру выполняют через небольшое отверстие в животе при помощи тонкой трубки, изготовленной из оптического волокна. Лапароскопическая аппендэктомия позволяет наверняка выявить аппендицит и быстро удалить червеобразный отросток, в т. ч. при его нестандартном расположении. В случае воспаления аппендикса осуществляют наблюдение, проводят диагностическую лапароскопию, которая носит название лапароскопия аппендицита.

Лапароскопическая аппендэктомия отличается от классической операции тем, что для всех манипуляций в ходе оперативного и диагностического вмешательства требует наличие небольшого отверстия в брюшной стенке, примерно, 1.5 см. Классическая операция требует большего разреза, который послойно рассекает ткани живота.

Лапароскопия используется как метод диагностики, так и как средство удаления аппендикса. Диагностическая лапароскопия позволяет врачу точно узнать местоположение воспаления.

Это существенно сокращает время диагностического поиска и самой операции по удалению аппендицита, если были замечены симптомы хронического аппендицита. Но когда используется лапароскопия в соответствии с клиникой?

Показания для лапароскопии при аппендиците

По возможности удаление аппендицита лапароскопическим образом проводят таким группам пациентов:

1. Пациенты, при наблюдении которых сложно исключить наличие остро протекающего воспаления в аппендиксе.
2. Женщины, для которых важно достичь лучшего косметического эффекта.
3. Молодые женщины, планирующие в будущем беременность, у которых сложно определить разницу между гинекологическим заболеванием и остро выраженным аппендицитом.
4. Дети. Лапароскопия наиболее предпочтительна, т. к. сопровождается низкой вероятностью развития спаечного процесса.
5. Пациенты, у которых имеются сопутствующие патологии, связанные с высоким риском развития гнойных процессов.

Противопоказания к применению лапароскопии при аппендиците

Лапароскопическая аппендэктомия имеет абсолютные противопоказания, к ним относятся такие состояния:

• тяжело протекающая коагулопатия;
• спаечный процесс в кишечнике;
• тяжелые патологические процессы, протекающие в сердце, печени, почках;
• полостная операция в анамнезе;
• абсцедирующий периаппендикулярный процесс;
• перитонит или появление признаков его развития;
• отсутствие возможности применить общий наркоз;
• выявление плотного инфильтрата в области расположения аппендикса
• процессы, сопровождающиеся образованием гноя в брюшной полости.

Относительные противопоказания:

• старческий возраст;
• выраженное ожирение;
• нетипичное расположение червеобразного отростка;
• третий триместр беременности;
• нарушения в свертывающей системе крови;
• нет представлений реальной картины в воспаленной области (если долго не удается поставить диагноз, проводят лапароскопию).

Не доказано, что пневмоперитонеум оказывает негативное влияние на плод, но малоинвазивность при беременности наиболее предпочтительна, т. к. позволяет не навредить малышу и быстрее восстановиться.

При нарушенной свертываемости крови может возникнуть серьезное кровотечение, но ведь при возникновении аппендицита в любом случае требуется лечение и желательно, чтобы оно было менее травматичным. Пациенту назначают заместительную терапию, потому кровопотеря обычно несущественная.

При наличии лишнего веса врач может решиться на проведение лапароскопии, но лишь в тех случаях, когда отсутствуют отягощающие обстоятельства. Для пациентов с ожирением часто выбирают эту методику, поскольку полостная операция связана с более высокими рисками.

Преимущества и недостатки метода

Удаление аппендицита лапароскопией имеет такие преимущества:

• прекрасный косметический эффект;
• минимальная травматичность;
• быстрая реабилитация;
• меньшая частота развития осложнений;
• экономическая выгода, связанная с непродолжительной госпитализацией
• возможность произвести полноценный осмотр внутренних органов, и выполнить дополнительные операции без расширения разреза.

Недостатки:

• требуется наличие дорогостоящего оборудования;
• необходимо обучить персонал;
• отсутствие возможности реализовать методику при некоторых сопутствующих патологиях.

Подготовка к операции

Обычно лапароскопическая аппендэктомия требует подготовки. Когда необходимо действовать в экстренном порядке, практически всегда выбирают полостной метод, т. к. нет времени на тщательный осмотр, который показывает, как кишка смещается от воспаления. Перечень требуемых исследований следующий:

• коагулограмма;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• анализы мочи и крови;
• исследования на наличие гепатита и сифилиса;
• реакция на ВИЧ;
• рентген (проводят при острой форме заболевания);
• ЭКГ (выполняют в отдельных случаях).

Обследование перед операцией выполняют в приемном покое, это недолгий процесс. Далее пациента отправляют в хирургическое отделение, где проводят беседу с анестезиологом и хирургом. Конечно же, в сложных случаях операцию выполняют как можно скорее. При наличии сомнений относительно диагноза и целесообразности хирургического вмешательства врач может принять решение об отсрочке операции. Пациент находится под наблюдением, ему могут провести диагностическую лапароскопию.

К плановой операции больного тщательно готовят. Делают клизму для удаления скопившегося кала и устранения газов, которые могут препятствовать работе хирурга. За 2 часа до удаления аппендикса в организм пациента вводят антибиотики и успокоительные средства. При быстром ухудшении состояния больного отправляют в операционную сразу же после введения лекарств.

Подготовительный этап длится максимум 2 часа. Выполняют инфузионную терапию и обработку операционного поля.

Ход операции или как удаляют аппендицит с помощью лапароскопии

Для лапароскопического удаления аппендицита применяют общий наркоз. Во время операции пациент находится в горизонтальном положении на столе, который слегка наклонен влево. Все действия выполняются через три прокола после проведения антисептической обработки, сделанные в правой подвздошной области, где расположен червеобразный отросток. Первый разрез находится над пупочным кольцом, в этой точке вводят лапароскоп с видеоаппаратурой и освещением, второй — на участке между лоном и пупком, третий разрез делают с учетом локализации аппендикса, при воспалении которого слепая кишка смещается в бок.

Ход операции следующий:

1. Осмотр брюшной полости.
2. Обработка живота антисептическим составом.
3. Вводится игла в воспаленную зону живота.
4. Введение воздуха с целью обеспечения лучшей визуализации.
5. Выполнение разрезов брюшной стенки.
6. Ввод специальной трубки, оснащенной камерой.
7. Внутренний осмотр брюшной полости.
8. Применение специальных щипцов с целью обнажить и немного приблизить отросток к разрезам.
9. Иссечение брыжеечной части кишечника.
10. Захват отростка щипцами, удаление и санация среза.
11. Извлечение аппендикса.
12. Осмотр других органов с целью исключить осложнения.
13. Полная санация брюшины (в случае развития перитонита ставят дренаж).
14. Осмотр раны.
15. Накладывание швов.
16. Обработка разрезов антисептическим составом с внутренней стороны.

Операция по удалению аппендицита составляет примерно 30 минут. В медицинском учреждении пациент проводит в основном 2-3 дня (иногда 3-7), этого времени достаточно для нормализации состояния. Выписка осуществляется на третий день, боль исчезает примерно через 7 дней. Дренажную трубку в области проколов убирают через день после удаления аппендикса.

Прием еды возможен на следующий день, но питание обязательно должно быть диетическим. Чтобы не допускать лишнюю нагрузку на кишечник, еду рекомендуют употреблять в виде пюре. Некоторые продукты исключают из рациона, это виноград, бобовые и капуста, а также другая пища, усиливающая газообразование. Привычный образ жизни можно возобновить через 3-4 недели после хирургического вмешательства.

Восстановительный период: через сколько вставать и как вести себя в первые месяцы

После удаления аппендикса лапароскопическим методом не приходится долго восстанавливаться. Восстановление после аппендицита достаточно быстрое и не требует специальной реабилитации после лапароскопии. Полностью физическая активность исключается лишь на несколько часов. На следующий день после оперативного вмешательства можно вставать и даже ходить, но немного. Тренировки, физические нагрузки и перенос тяжестей допустимы лишь спустя 2 месяца, когда заживет кишечник на участке, где был выполнен срез.

При нахождении пациента в стационаре выполняется инфузионное лечение, вводятся антибиотики. В первые сутки после удаления отростка слепой кишки могут присутствовать болевые ощущения на участках, где нарушена целостность тканей и наложены швы, потому применяют анестетики.

Швы снимают в условиях поликлиники или в больнице через 1-1,5 недели после хирургического вмешательства. Поскольку размер швов небольшой, процедура проходит практически безболезненно. Хирург может применить саморассасывающиеся нити, при использовании которых пациенту не приходится проходить процедуру снятия швов.

На следующий день после лапароскопии рекомендуют принимать только напитки и жидкую еду. В дальнейшем показано щадящее питание, этого требует быстрое восстановление. Через неделю после операции возможен переход на обычный режим питания. Но к алкогольным напиткам это не относится. Алкоголь можно употреблять спустя 45-60 дней после аппендэктомии. Этот срок минимальный, желательно воздерживаться от приема спиртных напитков как можно дольше. Желая возобновить употребление алкоголя, следует начинать с небольших объемов легких напитков. К примеру, можно принимать по 100 мл качественного красного вина. Для первого приема такого количества достаточно.

Скорейшему выздоровлению способствуют умеренные физические нагрузки. Кроме того, легкие нагрузки позволяют снизить риск развития осложнений в послеоперационный период.

Чтобы не разошлись рубцы, не поднимают тяжести и не выполняют упражнения, способствующие увеличению внутрибрюшного давления. Такие упражнения можно ввести только после завершения курса реабилитации. К работе, связанной с необходимостью прикладывать значительные физические усилия, также можно приступать только после полного восстановления.

Возможные осложнения

Лапароскопия при аппендиците у пациента может развить такие осложнения:

• грыжа передней стенки живота;
• шрамы и спайки в области вмешательства;
• нарушение целостности сосудов с кровопотерей в брюшной полости;
• присоединение вторичного инфекционного процесса, в т. ч. на участках, где хирург делал разрезы;
• внутрибрюшной абсцесс, перитонит (такие осложнения возникают намного реже, чем при проведении классической аппендэктомии);
• остро протекающий тифлит (наблюдается в случаях, когда вследствие неосторожного обращения с коагулятором возник ожог слепой кишки, появилась кровь и гной; проявляется осложнение повышенной температурой тела и болью в пораженной области);
• гипотония, связанная с нагнетанием газа в полость живота, введением некоторых лекарственных составов, нарушениями в работе сердца и других внутренних органов.

У больных, которых оперировали при других патологиях хирургического профиля, во время лапароскопии повышается риск повреждения рядом расположенных органов из-за спаечного процесса, потому хирург должен действовать максимально осторожно.

Лапароскопия аппендицита — эффективная и безопасная методика лечения воспаленного аппендикса, но только при условии проведения операции высококвалифицированным доктором, у которого имеется достаточно опыта для выполнения таких операций.

Аппендэктомия: видео

По поводу острого аппендицита нами оперированы лапароскопическим способом 124 пациента в возрасте от 15 до 78 лет (средний возраст 31,3 года). Старше 50 лет были 12 пациентов, старше 60 лет – 4. Лиц мужского и женского пола было соответственно 50 и 50%. В сроки до 6 ч от начала заболевания госпитализированы 29 (23,3%) пациентов, от 7 до 12 ч – 33 (26,7%), от 13 до 24 ч – 31 (25%), от 25 до 48 ч – 24 (19,1%), более 48 ч – 7 (5,9%). У 76% пациентов диагноз при поступлении “острый аппендицит” вызывал определенные сомнения. Среднее время с момента поступления до операции составило 4 ч 53 мин.

У 42 (34%) пациентов имелось ожирение I-III степени, у 4 – сахарный диабет, у 8 сопутствующими диагнозами были ишемическая болезнь сердца, стенокардия, гипертоническая болезнь. Среди прооперированных были 2 женщины с беременностью 14 и 16 нед.

Температура тела при поступлении была ниже 37 °С у 36 (29%) пациентов, в интервале 37-38 °С – у 84 (68%), выше 38 °С – у 4 (3%).

Из методик лабораторной диагностики в большинстве случаев определяли лишь количество лейкоцитов крови. Оно было ниже 910/л у 12 (10%) пациентов, в интервале (9-15)10/л у 88 (71%), выше 1510/л у 24 (19%).

Длительность операции составила от 8 до 95 мин (в среднем 35,1 мин).

Все пациенты оперированы по поводу деструктивного аппендицита: 6 – гангренозно-перфоративного, 4 – гангренозного, 2 – эмпиемы аппендикса, остальные – по поводу флегмонозного аппендицита.

Специалисты подошли к выполнению первой лапароскопической аппендэктомии (в 1992 г.) через длительный период диагностического применения лапароскопии при “остром животе”. В 1988 г. была произведена 71 диагностическая лапароскопия, в 1989 г. – 265, в 1990 г. – 350. По мере того как расширялось применение лапароскопии, снижался удельный вес “катаральных” аппендэктомий. В 1988 г. аппендэктомии по поводу катарального аппендицита составили 24% от их общего количества, в 1989 г. – 19%, в 1990 г. – 14%. В последние годы данный показатель доведен до 3-4%. Мы считаем этот факт важным, учитывая, что именно напрасные аппендэктомии влекут за собой наибольшее число послеоперационных неприятностей.

В этот период мы стали применять также методику, которую с некоторой натяжкой можно назвать “лапароскопически ассистированной аппендэктомией”. Суть ее в следующем. При лапароскопии устанавливается диагноз острого деструктивного аппендицита, оцениваются предполагаемые операционные условия (выраженность спаечного перипроцесса, подвижность брыжейки червеобразного отростка, выраженность и распространенность деструкции), определяется проекция основания аппендикса на переднюю брюшную стенку, после чего делается минимальный для каждого конкретного случая разрез в поперечном направлении. У не тучных пациентов с заведомо “нетрудным” аппендицитом удавалось производить операцию при кожном разрезе 2,5 см. Поперечное направление разреза при столь малых его размерах позволяло получать очень хороший косметический результат.

В настоящее время у хирургов сложилось отношение к лапароскопической аппендэктомии как к равноценной альтернативе открытой операции при остром аппендиците. Лапароскопическим способом выполняется около 30% аппендэктомий.

Выбор лапароскопического варианта аппендэктомии определяется приверженностью хирурга этому доступу, а в некоторых случаях желанием пациента. Наиболее показанной считается лапароскопическую аппендэктомию пациентам с ожирением, сахарным диабетом, беременностью.

Все операции выполняются под общей анестезией с интубацией трахеи и введением миорелаксантов. Несколько операций, произведенных под внутривенной анестезией, показали, что отсутствие мышечной релаксации существенно затрудняет лапароскопические манипуляции.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются абсолютные противопоказания к общей анестезии. В то же время можно предположить, что в некоторых ситуациях будет эффективна перидуральная анестезия, однако это пока не подтверждено исследованиями.

Относительными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии являются:

деструкция основания аппендикса;

разлитой перитонит.

Лапароскопическая аппендэктомия выполняется либо при установленном диагнозе острого аппендицита, либо после диагностической лапароскопии. В последнем случае диагностический этап проводится под местной анестезией. Сохраненный контакт и большая мобильность пациента на операционном столе под местной анестезией облегчают диагностику. Лапароскоп диаметром 5 мм вводим через разрез в пупке. При установлении показаний к операции и перехода на общую анестезию 5-миллиметровый троакар заменяем 10-миллиметровым. В остальном техника идентична.

Операционный стол переводится в положение Тренделенбурга с небольшим поворотом влево для лучшей визуализации правой подвздошной ямки и малого таза. Монитор располагается у ножного конца стола с правой стороны, оператор находится слева, ассистент – справа. В большинстве случаев функции ассистента выполняет операционная сестра.

Инструментальные троакары вводим над лобком (12 мм) и по среднеключичной линии справа на 4-5 см ниже реберной дуги (5 мм). Надлобковый используется для введения рабочих инструментов диаметром 5, 10 и 12 мм, а также для извлечения препарата. Подреберный троакар используется для введения ассистирующего инструмента – атравматичного зажима. Такое расположение троакаров имеет преимущества:

наибольшая по размерам рана оказывается в косметически более выгодном положении;

рабочий инструмент подходит к слепой кишке снизу, со стороны брыжейки аппендикса, что облегчает мобилизацию последнего.

Относительным недостатком является то, что хирург вынужден работать главным образом левой рукой. Если это вызывает у хирурга-правши серьезные затруднения, можно использовать следующий прием: при выполнении наиболее трудоемких этапов операции лапароскоп и рабочий инструмент поменять местами, т.е. лапароскоп расположить над лобком, а рабочий инструмент – в пупочном троакаре. Сохраняя перечисленные выше преимущества, этот простой прием позволяет большую часть времени операции работать правой рукой.

Для выведения аппендикса в поле зрения в качестве рабочего инструмента используется атравматичный зажим. Удобен 10-миллиметровый инструмент типа Babcock для оттеснения прилежащих петель кишечника и большого сальника. Выведенный аппендикс захватываем ассистирующим инструментом за брыжейку либо за ненапряженный участок. При необходимости разделяем сращения диссектором или ножницами. При этом коагуляцию используется минимально. При наличии “старых” васкуляризированных сращений предпочитаем наложение титановых клипс.

Пересечение мезоаппендикса.

При 89 операциях для пересечения мезоаппендикса использовалась электрокоагуляцию (при 10 монополярную, при 79 биполярную), при 5 операциях – эндостеплер СТА-30, при 20 – аппликацию титановых клипс (в 14 случаях как дополнение к другим способам, в 6 как единственный способ), при 24 операциях – «ручное» прошивание.

Прекрасным способом мобилизации аппендикса является пересечение его брыжейки эндостеплером. Однако к этому способу следует прибегать редко в связи с главным и единственным недостатком – высокой стоимостью этого инструмента одноразового использования.

На отдельные сосуды, особенно вблизи кишечной стенки, предпочтительно накладывать титановые клипсы.

Аппендэктомия

В ходе исследования производили аппендэктомию тремя способами:

лигатурным (96 операций);

погружным (8);

аппаратным (28).

Лигатурный способ применяем в большинстве случаев. На основание аппендикса накладываем две кетгутовые эндопетли с предварительно завязанным узлом по Лоебет. Смысл наложения второй лигатуры – повышение надежности. Третью лигатуру накладываем на аппендикс отступя 8-10 мм от двух первых. Аппендикс отсекаем посередине промежутка ножницами с последующей прицельной коагуляцией слизистой культи.

Погружной способ состоит в дополнительном наложении кисетного шва. Он трудоемкий и применяется специалистами редко ввиду отсутствия существенных преимуществ перед лигатурным.

Завершение операции. Малый таз промывают до “чистой воды”. Брюшную полость осушивают. Показания к дренированию брюшной полости не отличаются от таковых при открытой аппендэктомии. После большинства операций дренирования не требуется. Накладываются кожные швы. Только при использовании троакаров большого диаметра (15 и 20 мм) требуется наложение послойных швов на рану.

Результаты

Переход на лапаротомию . Дважды в ходе исследования хирурги переходили на лапаротомию в связи с возникновением интраоперационных осложнений. Оба эти случая, которые относятся к периоду освоения методики, при ретроспективном анализе были связаны с недостатками оснащения.

У одного из пациентов, 23 лет, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита через 15 ч с момента заболевания, при затягивании лигатуры на инфильтрированном основании аппендикса произошла его ампутация. Была произведена лапаротомия по McBurney, наложены кисетный и Z-образный швы. Послеоперационное течение без осложнений. В настоящее время при наличии выраженных воспалительных изменений основания аппендикса, как уже говорилось выше, показано применение эндостеплера с резекцией купола слепой кишки в пределах здоровых тканей.

Другой пациент, 68 лет, страдающий ожирением, ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, был оперирован по поводу гангренозного аппендицита через 16 ч с момента заболевания (спустя 2 ч после поступления в стационар). Применявшаяся монополярная коагуляция не обеспечила надежного гемостаза на отечной брыжейке аппендикса. Продолжавшееся кровотечение потребовало перехода на открытый метод. Произведена нижнесрединная лапаротомия. Кровотечение остановлено прошиванием брыжейки, брюшная полость дренирована через дополнительный разрез в правой подвздошной области. Послеоперационное течение осложнилось формированием абсцесса брюшной полости в правой подвздошной ямке, что потребовало релапаротомии на 5-е сутки после первой операции. Пациент выздоровел, выписан на 25-е сутки.

Случаев летального исхода не было. У 9 (7,3%) пациентов возникли послеоперационные осложнения. У 3 (2,4%) это были инфекционные осложнения со стороны раны, через которую извлекался препарат. Во всех 3 случаях аппендикс не удалось извлечь без контакта с тканями брюшной стенки, что следует считать грубой технической ошибкой. У 6 (4,8%) пациентов в послеоперационном периоде сформировался абсцесс брюшной полости. Во всех этих случаях для пересечения мезоаппендикса использовалась коагуляция. Абсцесс у всех 6 больных локализовался в зоне коагуляционного струпа брыжейки аппендикса. Несостоятельности культи аппендикса хирурги не отмечали. Анализ показал, что истинная частота формирования абсцесса после коагуляции брыжейки аппендикса составила 6,7%.

Убедившись, что полученные данные соответствуют литературным, можно придти к выводу о недопустимости применения коагуляции значительного массива ткани при наличии очага гнойного воспаления. Отказавшись от применения коагуляции, при последних 24 операциях с прошиванием мезоаппендикса специалисты не наблюдали осложнений.

Из 6 пациентов с послеоперационными абсцессами брюшной полости 2 были оперированы открытым способом, а 4 произведено лапароскопическое дренирование абсцесса.

Средняя длительность пребывания пациента в стационаре составила 4,37 дня (от 1 до 25 дней). Если исключить случаи осложнений, то этот показатель будет равен 3,55 дня. Длительность послеоперационного пребывания на койке составила соответственно 4,16 и 3,33 дня.

Пациентам не потребовалось назначения наркотических анальгетиков. Типичный болевой синдром после пневмоперитонеума легко купировался анальгином.

Обсуждение

К недостаткам лапароскопической аппендэктомии следует отнести высокую стоимость основного оборудования и расходных материалов, особые требования к операционной бригаде, необходимость применения общей анестезии с интубацией трахеи и, несомненно, большую трудоемкость.

Главными преимуществами этой операции являются меньшая травматизация брюшной стенки; исключение контакта инфицированного материала с тканями брюшной стенки и тем самым сведение к минимуму риска раневых осложнений; возможность полноценной ревизии брюшной полости; возможность ограничиться диагностической лапароскопией или выполнить другое лапароскопическое вмешательство по показаниям. Значение таких общеизвестных преимуществ лапароскопической хирургии, как лучшая переносимость операции пациентами, более быстрое возвращение к нормальной жизненной деятельности, высокий косметический результат, в случае лапароскопической аппендэктомии не столь существенно.

В основе лечения аппендицита лежит непосредственное удаление воспаленного червеобразного отростка. Наряду с операцией, проводимой через открытый доступ, существует относительно молодой вид вмешательства – лапароскопическая аппендэктомия.

Главное отличие данной методики от традиционного хирургического лечения состоит в использовании нескольких незначительных разрезов вместо создания большой операционной раны, а также в применении специализированного инструментария взамен стандартному набору.

При подозрении на аппендицит пациенту нередко проводится диагностическая лапароскопия. Выявление патологически измененного отростка и отсутствие необходимости в проведении операции открытым путем позволяют на месте выполнить санацию брюшной полости без излишней травматизации тканей.

О плюсах и минусах эндоскопической хирургии

• Отсутствуют некрасивые шрамы. На теле пациента остаются небольшие рубчики от постановки троакаров.
• Послеоперационный период протекает более легко и менее болезненно.
• Больные быстрее восстанавливаются, раньше приступают к работе.

Основным недостатком эндоскопического вмешательства со стороны медиков является невозможность непосредственно видеть и тактильно чувствовать органы, на которых проводится операция. Этот факт определяет необходимость высокой квалификации оперирующего хирурга и наличия современной чувствительной аппаратуры.

Предварительные мероприятия

Лапароскопическое удаление аппендицита не требует особой подготовки. Пациент, поступающий в хирургическое отделение, сдает все необходимые анализы крови на установление сопутствующей патологии (анемии, нарушения свертываемости, гепатиты, сифилис, ВИЧ). Выполняют ЭКГ с последующей расшифровкой. Проводят осмотр, пристально исследуя органы брюшной полости. Врачу, который будет выполнять операцию, важно установить отсутствие увеличения печени, селезенки, матки.

Суть операции

Лапароскопия аппендицита проводится под общим обезболиванием. Пациента вводят в состояние наркоза, затем в брюшную стенку устанавливают троакары (особые проводники для инструментов). Через одно из созданных отверстий нагнетают газ, приподнимающий ткани живота для улучшения обзора операционного поля. Устанавливают оптическую систему, посредством которой изображение из брюшной полости выводится на монитор. Отображаемое видео становится основным источником информации, ориентиром для оперирующего хирурга и ассистента.

Специалист осматривает червеобразный отросток, оценивает прилежащие ткани и убеждается в возможности выполнить эндоскопическое удаление аппендикса. Воспаленный орган при помощи специальных зажимов отводят в сторону, коагулируют брыжейку с последующим её рассечением, клипируют ткани на определенном уровне и, отрезав воспаленный отросток, аккуратно извлекают его через троакар из брюшной полости. При необходимости накладывают дополнительные швы. Проверяют качество санации. Затем убирают инструменты, ушивают небольшие раны, могут поставить дренажную трубку.

Показания к эндоскопическому удалению аппендикса

Каждый случай заболевания аппендицитом требует хирургического вмешательства . Выбор проведения операции открытым или закрытым доступом зависит от ряда факторов. Лапароскопическая аппендэктомия используется:

• при типичном расположении червеобразного отростка;
• в детском возрасте;
• у лиц, страдающих сахарным диабетом;
• если пациент имеет избыточную массу тела;
• при отсутствии противопоказаний.

Бывают ситуации, когда только на операционном столе врач выявляет осложненное течение заболевания и начатая лапароскопическая аппендэктомия переводится в традиционное удаление воспаленного отростка.

Лапароскопия при аппендиците не проводится при наличии у пациента противопоказаний к наркозу, если у больного имеются сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, у беременных в последнем триместре. В пользу проведения традиционной аппендэктомии говорит наличие перитонита, периаппендикулярного абсцесса либо флегмоны. Если развиваются осложнения, аппендикс удаляют через стандартный разрез на коже при последующей непосредственной ревизии брюшной полости.

Лапароскопия аппендицита у пациентов, ранее перенесших оперативное вмешательство на брюшной полости, проводится с особой осторожностью. В подобных случаях хирурги опасаются возможного наличия спаек между петлями кишечника и стенкой живота. Выполнение эндоскопического вмешательства связано с повышенными рисками перфорации кишки, загрязнения операционного поля каловыми массами и развитием перитонита.

После операции

По окончанию операции пациента наблюдают до выхода из наркоза и переводят в общую палату. Довольно быстро происходит расширение двигательного режима. Уже на следующий день больному разрешается ходить. В рацион питания продукты вводятся по мере восстановления кишечной моторики. При благоприятном течении послеоперационного периода швы снимают на 2-3 день, больной выписывается из больницы.

Техника лапароскопической аппендэктомии

1. Лапароскоп 10 мм (0° или 30° ). Использование лапароскопа с угловой (30° )

оптикой требует определенного навыка, однако, такой прибор значительно расширяет возможности обзора труднодоступных зон, позволяет осмотреть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента.

	Видеокамера.		Вполне достаточно		видеокамеры	стандартаS-VHS с
разрешением порядка 450 телевизионных линий.
	Видеомонитор.			эндохирургии предпочтителен монитор с			размером
экрана по диагонали 21 дюйм (54 см) и разрешающей способностью 450- 600
телевизионных линий.
	Источник			Оптимальное качество изображения и светопередачи
достигается				использовании	осветителей		ксеноновым
металлогалоидными лампами.

5. Световод. Для 10 мм лапароскопа оптимальным является кабель со световым диаметром 5 мм. Длина кабеля должна быть не менее 2,2 м.

6. Инсуффлятор. Для оперативной лапароскопии необходим мощный инсуффлятор со скоростью подачи газа не менее 9 л/мин.

7. Электрохирургический аппарат. Для выполнения лапароскопических операций необходим электрохирургический генератор, работающий в моно- и

биполярном режимах, с мощностью не менее 200 Вт. В качестве альтернативы электрохирургическим приборам для более безопасного рассечения тканей и

При использовании оборудования разных фирм, следует обратить особое

внимание на их совместимость.

Набор инструментов включает в себя:

- игла Вереша (Veress) для безопасного наложения пневмоперитонеума;

- троакары 5 мм (2 шт), 10 мм (2 шт), при использовании сшивающих аппаратов или диаметре червеобразного отростка более10 мм, один 10

мм троакар заменяют на 12 мм или 15 мм троакар;

- переходное устройство 5/10, 5/12, 10/12 мм;

- диссектор 5 мм с разъемом для монополярной коагуляции;

Ножницы 5 мм;

- атравматический зажим с кремальерой 5 мм;

- хирургический зажим с кремальерой 5 мм;

Электрод-крючок для монополярной коагуляции 5 мм;

- щипцы для биполярной коагуляции 5 мм;

- наконечник для ирригации и аспирации 5 мм;

- эндопетли (Endoloop) – от 2 до 4 на одну операцию;

- клипаппликатор со средне-большими клипсами.

При выполнении лапароскопической аппендэктомии у пациентов с

материалом, эндоскопических сшивающих аппаратов(например, ENDO GIA

фирмы Auto Suture) с набором кассет для прошивания сосудов, нормальной и утолщенной тканей.

Необходимо отметить, что фабрично изготовленная эндопетля стоит

порядка 30	$, что значительно увеличивает стоимость операции. Экономически
более целесообразно изготавливать эндопетли самостоятельно
операции	из лигатур“Polysorb”	(фирма Auto Suture) или “Vicril” (фирма
Ethicon) стоимостью всего 3 $, однако, для этого необходимо иметь в наличие
инструмент для затягивания экстракорпоральных узлов.
	кафедре хирургии	и эндоскопии УГМАДО было	разработано

оригинальное устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла (патент Российской Федерации на полезную модель Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам № 40583 от 20 сентября 2004 года) (рис. 1).

Рис. 1. Устройство для наложения и затягивания экстракорпорального эндоскопического узла Инструмент выполнен по типу пантового зажима, с бр

расположенными навстречу друг к другу, рабочие концы которых загнуты внутрь и снабжены пазами для прохождения нити, причем отверстие для нити формируется этими пазами только при сомкнутых браншах (рис. 2, 3).

Рис. 4. Затягивание эндопетли, наложенной на основание червеобразного отростка Инструмент легко разбирается, обрабатывается и стерилизуется.

2.2. Анестезиологическое пособие

Методом выбора является общее обезболивание с использованием

эндотрахеальной интубации и ИВЛ. Оно создает оптимальные условия для

выполнения				операции					безопасно
электрохирургического			воздействия.		Возможно		выполнение		вмешательства
	внутривенной			перидуральной			анестезией, однако, отсутствие
мышечной		релаксации		существенно				затрудняет		лапароскопичес
манипуляции .
	2.3. Расположение пациента, персонала и оборудования
						сведенными
Тренделенбурга		с наклоном		операционного						стор, чтону

позволяет отвести большой сальник и петли тонкого кишечника от правой подвздошной ямки. Для более тщательной ревизии брюшной полости и ее санации в процессе операции часто возникает необходимость в изменении положения операционного стола.

Операция выполняется бригадой в составе трех человек: оператора,

ассистента и операционной сестры. Оператор находится слева от пациента и работает обеими руками. Ассистент манипулирует видеокамерой и может находиться как справа, так и слева от пациента. Операционная сестра с инструментальным столиком располагается слева от пациента около ножного конца операционного стола.

Эндовидеохирургический комплекс с монитором располагают справа от пациента около ножного конца операционного стола.

2.4. Доступы

В верхней или нижней параумбиликальной точке производят10-

миллиметровый дугообразный разрез кожи, через который с помощью иглы Вереша создают пневмоперитонеум (10- 12 мм рт. ст.) и вводят первый троакар для лапароскопа. У пациентов ранее перенесших лапаротомию для введения первого троакара используют метод Хассона.

Детальный осмотр терминального отдела подвздошной и слепой кишки с червеобразным отростком, органов малого таза требует введения второго5-

миллиметрового троакара. Последний вводится в левой подвздошной области,

либо по средней линии на середине расстояния между пупком и лонной костью

(уровень «бикини»).

После завершения диагностического этапа лапароскопии и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии устанавливают третий 10 или 12-миллиметровый троакар в правой мезогастральной области по средне-ключичной линии на уровне пупка. В тех случаях, когда червеобразный отросток находится в правом боковом канале или расположен ретроцекально,

третий троакар устанавливают в правой подреберной области по -средне ключичной линии (рис. 5).

перитонита или инфильтрата часто возникает необходимость во введении

четвертого 5

10-миллиметрового троакара,

введения

которого

выбирается

индивидуально,

зависимости

конкретных

топографо-

анатомических условий и характера патологического процесса.

2.5. Ревизия органов брюшной полости

Ревизию брюшной полости начинают с осмотра органов, прилежащих к

месту введения иглы Вереша и первого троакара, для исключения осложнений,

связанных с выполнением лапароскопического доступа.

приступают

панорамному

периметру

налево. Оценивается

состояние

париетальной

висцеральной брюшины, наличие свободной жидкости, ее количество, цвет,

прозрачность,

фрагментов

Осматривается печень с желчным пузырем, передняя стенка желудка и12-п.

кишка, доступные

кишечник, большой

сальник. У женщин должны быть осмотрены матка и ее придатки. В случае

Диагноз острого аппендицита может быть установлен или снят только при условии осмотра червеобразного отростка. Если удается осмотреть только

необходимо более детально осмотреть червеобразный отросток и его брыжейку

для оценки технических возможностей лапароскопической операции, а так же оценить возможность адекватной санации и дренирования брюшной полости

при наличии перитонита. Осмотр аппендикса может быть затруднен при ретроцекальной локализации его, при наличии инфильтрата и спаечного

процесса в правой подвздошной области. Спайки, препятствующие осмотру,

рассекают эндоскопическими ножницами. Если червеобразный отросток находится позади слепой кишки, то купол отдавливается или оттягивается зажимом Bebcock медиально и в цефалическом направлении. Для осмотра

отростка, находящегося		ретроперитонеально, эндоскопическими ножницами
рассекают			нижне-наружному
последующей	мобилизацией				медиальном		цефаличес
направлениях.
Лапароскопическая		диагностика			катарального	аппендицита
наиболее сложна в виду отсутствия четких визуальных признаков патологии,
поскольку	морфологические		изменения		распространяются

подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети ярко-алых

мелких сосудов, отчетливо видимых при осмотре

близкого расстояния.

Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена

функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в

диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более

надежным критерием является отек червеобразного отростка. При оценке отека

следует иметь в виду, что увеличение диаметра органа является ненадежным

признаком, так как

исходные

параметры

неизвест. Вн ешниеы

проявления отека отростка можно объективно оценить с помощью следующего

Червеобразный

отросток,

полностью

выведенный в

приподнимают инструментом, подведенным под его среднюю часть. При

наличии отека он не свешивается с инструмента(симптом «карандаша»).

Следует знать, что при катаральном аппендиците выпота в брюшной полости

не может быть, так как воспаление не распространяется далее подслизистого

слоя. Наличие выпота в брюшной полости в сочетании с макроскопическими

катаральными

изменениями

аппендикса

свидетельствуют

вторичном изменении. В таких случаях лапароскопия должна быть продолжена

до выявления заболевания, которое может вызвать появление жидкости в

брюшной полости. Следует помнить о том, что при многих заболевания

кишечника (болезнь Крона, пищевая токсикоинфекция, уремический колит),

внешний вид червеобразного отростка может соответствовать таковому при

остром катаральном аппендиците. Воспалительные заболевания

придатков

подавляющем

большинстве

приводят

изменениям

аппендикса.

окончательной

верификации

катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с

интервалом в 3- 5 часов .

Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита в

большинстве случаев не представляет труда. Червеобразный отросток ярко

гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки.

На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых

отросток

фиксирован

окружающим.

Приорганам

Аппендицита характерно наличие мутного выпота, количество которого может

варьировать в широких пределах .

При эмпиеме червеобразного отростка он

гиперемирован

напряжен

отека, нередко

приобретает

колбообразную

Характерной

особенностью

является

несоответствие

выраженных проявлений воспаления аппендикса скудности, а иногда и

отсутствию фибринозных наложений на висцеральной брюшине. Выпот при

этом также может отсутствовать .

Лапароскопическая диагностика острого гангренозного аппендицита

заключается

выявлении

стенке отростка очагов грязно-зеленого или

грязно-серого цвета, чередующихся с полями выраженной воспалительной

инфильтрации

массивными

фибринозными

наложениями. Возможны

перфорации и даже ампутации отростка в местах наибольших некротических

изменений. Брыжейка всегда вовлечена в воспаление– резко отечна и

гиперемирована, покрыта

фибрином.

аппендикс фиксирован

фибрином к прилежащим органам. В большинстве случаев в брюшной полости имеется выпот .

У пациентов с деструктивными формами острого аппендицита при

лапароскопическом исследовании можно обнаружить формировани

воспалительного инфильтрата в окружности отростка– аппендикулярного инфильтрата. Его внешние признаки достаточно характерны. Слепая кишка и

терминальный отдел подвздошной кишки окутаны большим сальником. Сам отросток, как правило, не доступен осмотру, так как располагается в центре инфильтрата. Органы, принимающие участие в образовании инфильтрата,

гиперемированы и инфильтрированы, местами с фибринозными наложениями.

Выпота в брюшной полости при сформировавшемся«плотном» инфильтрате,

разделяются, что свидетельствует о надежном отграничении отростка и невозможности выполнения аппендэктомии .

Наличие при инфильтрате экссудата свидетельствует о том, что он окончательно не сформировался – так называемый «рыхлый» инфильтрат. При инструментальной пальпации в этих случаях удается разделить органы. Это свидетельствует, с одной стороны, о ненадежности отграничения аппендикса, а

с другой – о возможности выполнения аппендэктомии.

Между органами, образующими аппендикулярный инфильтрат может поступать гной. Это свидетельствует о прорыве в брюшную полость периаппендикулярного абсцесса.

При лапароскопической диагностике аппендикулярного инфильтрата экстренное оперативное лечение требуется в следующих случаях:

- при наличии «рыхлого» инфильтрата;

- когда воспаленный червеобразный отросток полностью не вовлечен в инфильтрат;

инфильтратом, не разделяющимся при инструментальной пальпации .

Однако, всегда нужно помнить, что в случаях, когда червеобразный

отросток не доступен осмотру(а это бывает в большинстве случаев при инфильтрате), диагноз устанавливается по косвенным признакам, что чревато

возможностью		диагностической		ошибки. В		частности, перифокальное
воспаление при раке слепой кишки или болезни Крона с поражением слепой
		приводить		образованию			инфильтрата, который
лапароскопии будет выглядеть идентично аппендикулярному .
Выполняя диагностическую лапароскопию больным с подозрением на
	аппендицит, можно		столкнуться					Вам также будет интересно: Можно ли попасть на прием к врачу если потерял полис Вопрос того, как восстановить полис при его утере, может оказаться актуальным для любого... Публицистический стиль: примеры из книг Лекция № 91 Публицистический стиль Рассматриваются языковые средства и основные жанры... На какие вопросы отвечает подлежащее? Подлежащее – это синтаксический термин. Им называют главный член предложения, который... Как делается фонетический разбор слова: пример звукового анализа Диана Ильинская Цели и задачи : развитие звуко-буквенного анализа и синтеза слов ; учить... Гороскоп для мужчины-Девы Евгения ЕвусСпециализация: Астрология, ПарапсихологияОбразование:... © 2024 «Сайт о холестерине. Болезни. Атеросклероз. Ожирение. Препараты. Питание»