Боль после выскабливания может быть как симптомом нормального течения послеоперационного периода, так и признаком развития патологии матки.

Болезненные ощущения после процедуры встречаются у большинства женщин, их обычной локализацией является нижняя часть живота. Реже боли могут отдавать в другие области. Характер таких болей обычно тянущий. Боль после диагностического выскабливания, как правило, длится несколько дней, после чего проходит.

Если боль является продолжительной, сопровождается повышением

тела, ухудшением общего состояния, это может быть признаком травмирования или развития воспалительного процесса в матке.

• Эндометрит . Эндометрит – это воспаление слизистой оболочки матки. Данное патологическое состояние может быть вызвано механическим раздражением слизистой оболочки и ее инфицированием. В результате такого процесса происходит высвобождение медиаторов воспаления (биологически активные вещества, которые запускают воспалительный процесс ), что клинически проявляется появлением болевых ощущений, выделений из половых путей.
• Перфорация . Перфорация матки представляет собой ее разрыв, который происходит, как правило, при работе с гинекологическими инструментами. Незначительные разрывы могут пройти самостоятельно (без хирургического вмешательства ). При большом объеме повреждений проводится хирургическое лечение. При перфорации стенки матки могут быть также повреждены и соседние органы, вследствие чего может развиться воспаление в брюшной полости.
• Гематометра . При данном патологическом состоянии происходит скопление крови в полости матки. Причиной зачастую является сужение канала шейки матки или нарушение ее сократительной способности, вследствие чего становится невозможной эвакуация крови. Для устранения такого состояния назначают препараты, которые стимулируют сократительную активность матки.

При появлении боли после выскабливания, которая является интенсивной и длительное время не проходит, следует обратиться к врачу. Врач может назначить ряд исследований для выяснения причин появления болей, а также

препараты.

Врач должен предупредить пациентку, что появление выделений после выскабливания матки является нормальным явлением. В течение первых нескольких дней

могут напоминать выделения во время менструации. Это связано с тем, что при данном вмешательстве удаляется функциональный слой эндометрия, что в норме происходит при каждой менструации. Затем выделения становятся скудными, мажущими и вовсе прекращаются. Это нормально, если этот процесс сопровождается несильными болями и субфебрильной температурой (

Если выделения продолжаются более 10 дней, являются обильными, приобретают ярко-красную или желтую окраску, имеют неприятный запах, то можно подозревать начало патологического процесса в матке. В таком случае необходимо максимально быстрое медицинское вмешательство.При развитии патологического процесса в матке выделения сопровождаются следующими симптомами:

• появление интенсивной боли в нижней части живота;
• повышение температуры тела;
• кровотечение;
• резкое ухудшение общего состояния.

Настораживающим симптомом считается резкое прекращение выделений наряду с появлением сильных

Причиной появления патологических выделений из половых путей является развитие гнойно-воспалительного процесса. Выделения могут появиться вследствие некачественно проведенного выскабливания, после которого в полости матки остались фрагменты патологических образований или тканей.

Выскабливание полости матки (синонимы: кюретаж, гинекологическая чистка) – это процедура, во время которой, с помощью специального инструмента или вакуумной системы врач удаляет верхний слой слизистой оболочки матки.

Обычно, для проведения выскабливания требуется расширение шейки матки, которое проводится с помощью специальных лекарств или инструментов.

В настоящее время, выскабливание проводится для диагностики и лечения самых разнообразных гинекологических заболеваний.

Выскабливание часто комбинируют с гистероскопией, которая позволяет «осмотреть» полость матки после выскабливания и, в случае необходимости, провести дополнительную чистку участков, оставшихся незатронутыми.

После того, как с шейки матки была соскоблена слизистая оболочка, то все эти ткани направляются на гистологическое исследование. Это нужно для того, чтобы под микроскопом, в лаборатории, врачи смогли определить – какие именно ткани с шейки матки являются здоровыми, а какие – злокачественными, то есть раковыми. Анализ этот проводится 2 недели.

Лечебное выскабливание матки - это операция, направленная на удаление очага патологии. Диагностический кюретаж необходим для подтверждения диагноза, который ставится на основании результатов анализов и данных гинекологического обследования.

В современной гинекологической практике назначаются три вида выскабливания матки:

• Диагностическое выскабливание матки . Итогом операции становится получения соскоба слизистой матки (эндометрия) и клеток цервикального канала.
• РДВ или раздельное диагностическое выскабливание шейки и полости матки . В этом случае соскоб из полости и канала шейки матки получается раздельным путем. Идет ли речь о диагностике или лечении, взятый соскоб подвергается гистологическому исследованию, с помощью которого в тканевом материале выявляются патологические клетки. В лечебных целях РДВ проводится при наличии в шейке или полости матки новообразований – гиперплазии или полипов.
• РДВ под контролем гистероскопа. Использование гистероскопа в процессе раздельного диагностического выскабливания актуально в случае риска перфорации матки, при ее аномальном расположении. Манипуляция подразумевает введение в маточную полость оптоволоконной трубки, оборудованной камерой. С помощью гистероскопии при выскабливани и врачи не только отслеживают ход операции, но и ее результаты, что предотвращает сохранение неудаленных новообразований.

Все три вида гинекологического выскабливания в медицине применяются как в целях диагностики, так и в процессе лечения.

Женская матка представляет собой мышечный орган грушевидной формы, где из оплодотворенной яйцеклетки происходит развитие будущего ребенка. Внутренняя поверхность матки имеет защитный слой в виде особой слизистой оболочки, которую называют эндометрием.

Каждый месяц в полости матки происходят определенные изменения, имеющие циклический характер. В начале каждого менструального цикла полость матки начинает подготавливаться к приему оплодотворенной яйцеклетки и дальнейшему развитию младенца, если этого не происходит и беременность не наступает, по окончании цикла подготовленные слои отторгаются и у женщины начинается менструация.

Проведение выскабливания подразумевает удаление функционального слоя слизистой матки, являющегося защитной оболочкой, после чего поврежденный эндометрий быстро восстанавливается. При правильном проведении чистки ростковый слой эндометрия не затрагивается и благодаря этому происходит быстрое восстановление.

Выскабливание полости матки может проводиться в двух видах:

1. Раздельное, когда на первом этапе осуществляется очищение цервикального канала, после чего врач приступает к чистке самой матки. Соскоб, который получают в ходе процедуры, направляется в лабораторию для проведения гистологического исследования с целью определения заболевания или постановки более точного диагноза. Сегодня раздельное выскабливание проводится одновременно с гистероскопией, когда в полость матки помещается специальный оптический прибор, позволяющий полностью контролировать процесс чистки. Такой подход к процедуре позволяет сделать ее более безопасной и удобной, а также исключить некоторые возможные последствия.
2. При проведении чистки обычным способом, операция осуществляется вслепую, что нередко приводит к возникновению осложнений, поскольку матка при этом может быть травмирована, что исключено при проведении гистероскопии.

Как правило, чистку матки назначают за 1–2 дня до начала менструации, поскольку в этом случае восстановление поврежденного эндометрия происходит быстрее и легче.

Каковы причины кровотечения после диагностического выскабливания матки?

Кровотечение, возникшее после выскабливания, как правило, является его осложнением. В норме выделения после выскабливания практически всегда есть, но если они становятся обильными, то можно подозревать развитие маточного кровотечения.

Основной причиной возникновения кровотечения после выскабливания является повреждение крупных сосудов матки. Также кровотечением может сопровождаться нарушение целостности стенки матки, которое может затрагивать как один слой, так и всю стенку матки (

). Во время выскабливания могут быть задеты патологические образования (

), что также может сопровождаться кровотечением. Дело в том, что кюретка, с помощью которой проводится выскабливание, имеет заостренный конец. В связи с этим во время процедуры необходимо быть осторожными, чтобы не повредить ткани матки.

Кровотечение после выскабливания может быть связано с несоблюдением рекомендаций врача по поведению после операции. В этом случае оно может быть вызвано ранним началом половой жизни и занятий спортом после процедуры, чрезмерными физическими нагрузками.

В зависимости от причины возникновения кровотечения врач может назначить хирургическое или консервативное лечение. Хирургическими методами остановки кровотечения после выскабливания являются лазерное прижигание, коагуляция, которые могут быть выполнены гистероскопическим путем. В качестве консервативных методов могут быть назначены гемостатические (

) препараты. К таким препаратам относятся аминокапроновая кислота, этамзилат. Не рекомендуется заниматься самолечением или затягивать посещение к врачу, так как последствия могут быть очень серьезными.

Виды выскабливания матки

Так как делают чистку матки, преследуя различные цели и при неоднозначных обстоятельствах, выделяют несколько разновидностей данного оперативного вмешательства.

Виды выскабливаний в зависимости от цели:

• Диагностическая плановая чистка матки.
• Лечебное выскабливание.

Диагностическое выскабливание матки также имеет свои виды:

• Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ).
• Чистка матки с проведением гистероскопии.

Основной задачей диагностического кюретажа считается установление или исключение гинекологического заболевания.

Если врач подозревает у своей пациентки гиперплазию, эндометриоз, синехии, полипы, эндометрит, рак – он назначит проведение выскабливания, в ходе которого удалённый эндометрий исследуют под микроскопом, проведут химические реакции и установят правильный диагноз. Такое вмешательство делают в плановом порядке.

Лечебная чистка делается при начавшемся кровотечении, симптомах инородного тела в полости органа (остатки плаценты и плодного яйца). Такие состояния угрожают жизни и проводятся экстренно. Плановый лечебный кюретаж делается для удаления полипов, синехий, гиперплазированного или воспалённого внутреннего слоя, рассечения маточной перегородки.

Когда делают выскабливание матки гинекологу может потребоваться осмотр внутренней поверхности органа для оценки внешнего вида структур эндометрия, степени его разрастания, наличия спаек, полипов, эндометриоидных очагов. Проводится эта процедура с помощью гистероскопа – специального прибора, оснащённого окуляром для осмотра полости.

Так как делают выскабливание, преследуя диагностическую цель, возможно проведение раздельной чистки последовательно: сначала извлекают слизистую оболочку матки, а затем шейки. Чаще всего делают РДВ при подозрении на шеечный эндометриоз и полипоз.

• диагностическое выскабливание матки – операция, которая проводится для диагностики состояния эндометрия. Происходит удаление внутреннего слоя клеток, выстилающих полость матки, с последующим исследованием их строения;
• раздельное диагностическое выскабливание – удаление внутреннего слоя канала шейки матки и полости матки. На первом этапе удаляют верхний слой слизистой канала шейки матки, на следующем верхний слой слизистой, выстилающей полость матки.

Ход операции, что видит и чувствует женщина при выскабливании

Гинекологическое вмешательство проводится в стационарных условиях для обеспечения полной стерильности, в операционной. Женщина опорожняет мочевой пузырь. После, в своей палате раздевается, снимает нижнее белье, (обычно разрешают оставить только ночную рубашку). При входе в операционную ей надевают на голову нетканую шапочку, на тело - нетканую рубашку, на ноги нетканые бахилы.

Ложится на что-то вроде гинекологического кресла, но усовершенствованного. На одну руку устанавливается капельница, через которую будут подаваться препараты, обеспечивающие наркоз. А на другую - датчик для измерения артериального давления и пульса. Последнее необязательно.

По правую руку встает анестезиолог и обычно начинает «заговаривать ей зубы». Это делается для того, чтобы снять волнение. В это время гинеколог, который будет делать выскабливание, проводит гинекологический осмотр для уточнения размера матки и ее расположения (наклона относительно шейки). Это самый неприятный момент, но не болезненный.

Бояться не стоит, введение гинекологических инструментов во влагалище, раскрытие шейки, что действительно очень больно, и прочее будет осуществляться уже после того, как женщина «уснет».

После того, как все собрались в операционной и готовы, через капельницу в вену пациентки поступает препарат. И в течение нескольких секунд она засыпает. Обычно этому предшествует ощущение тепла в горле.

После врач устанавливает во влагалище гинекологическое зеркало (расширитель), с помощью зонда измеряет длину матки и приступает к расширению шейки. Поочередно он вставляет в нее расширители Гегара, каждый раз большего диаметра. Таким образом осуществляется постепенность процесса. Цервикальный канал выскабливается кюреткой, материал забирается на гистологическое исследование.

Далее, если это не простое выскабливание, а гистероскопия, в матку вводят жидкость, чтобы ее стенки можно было рассмотреть. Затем вводится гистероскоп. Врач с помощью него может заметить очаги аденомиоза (внутреннего эндометриоза), кстати, очень частая причина бесплодия, полипы, миомы, растущие в полость матки (субмукозные) и раковые опухоли.

Многие новообразования можно сразу же удалить. Это называется гистерорезектоскопией. И все без разреза, влагалищным доступом! Гистерорезектоскопом можно удалять даже 4-х сантиметровые миомы.

Таким образом, РДВ превращается в ЛДВ, то есть процедуру не просто диагностическую, а лечебно-диагностическую.

Если проводится не гистероскопия, а исключительно РДВ, жидкость и гистероскоп в матку не вводятся. А ее стенки сразу выскабливаются кюреткой. Соскоб отправляется на гистологическое исследование. Оно обычно занимает 7-10 дней.

Вся процедура занимает обычно не более 20 минут. После капельницу убирают, и пациентка сразу же или практически сразу же начинает просыпаться. Далее, ее обычно оставляют на недолгое время на каталке возле реанимации, а после перевозят в палату.

Под нее стелят впитывающие пеленки, так как будет кровотечение.

Кюретаж или выскабливание полости матки - это распространенная гинекологическая манипуляция, которая может производиться в диагностических или терапевтических целях. В большинстве случаев необходимость в этой процедуре возникает при диагностике онкологических патологий и борьбе с ними. Разумеется, если врач назначает выскабливание, это не значит, что у пациентки рак. Чаще всего устанавливается доброкачественное новообразование.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ГИНЕКОЛОГА - 1000 руб. ПРИЕМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ АНАЛИЗОВ или УЗИ - 500 руб.

Что такое выскабливание матки

Лечебное выскабливание матки - это операция, направленная на удаление очага патологии. Диагностический кюретаж необходим для подтверждения диагноза, который ставится на основании результатов анализов и данных гинекологического обследования.

В современной гинекологической практике назначаются три вида выскабливания матки:

• . Итогом операции становится получения соскоба слизистой матки (эндометрия) и клеток цервикального канала.
• РДВ или раздельное диагностическое выскабливание шейки и полости матки . В этом случае соскоб из полости и канала шейки матки получается раздельным путем. Идет ли речь о диагностике или лечении, взятый соскоб подвергается гистологическому исследованию, с помощью которого в тканевом материале выявляются патологические клетки. В лечебных целях РДВ проводится при наличии в шейке или полости матки новообразований – гиперплазии или полипов.
• РДВ под контролем гистероскопа. Использование гистероскопа в процессе раздельного диагностического выскабливания актуально в случае риска перфорации матки, при ее аномальном расположении. Манипуляция подразумевает введение в маточную полость оптоволоконной трубки, оборудованной камерой. С помощью гистероскопии при выскабливани и врачи не только отслеживают ход операции, но и ее результаты, что предотвращает сохранение неудаленных новообразований.

Все три вида гинекологического выскабливания в медицине применяются как в целях диагностики, так и в процессе лечения.

Когда назначают кюретаж

Процедуру назначает Показания для лечебного и диагностического выскабливания маточной полости и цервикального канала различны:

Терапевтическое выскабливание может назначаться гинекологом в следующих случаях.

• Маточные кровотечения , которые имеют различные причины и характер. Кровотечение останавливается посредством проведения этой процедуры.
• Сращение маточной полости (синехия). При наличии у пациентки этой патологии, операция позволяет разделить внутри матки спайки. Выскабливание производится с помощью гистероскопа, что позволяет предотвратить повреждение маточных стенок на участках, которые не затрагиваются синехиями.
• Полипы на слизистой матки . Лекарственная терапия бесполезна в борьбе с полипами, единственным эффективным методом лечения остается выскабливание. Если операция вовремя не проводится, полипы могут переродиться в злокачественные новообразования.
• Воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит). Выскабливание – обязательная часть лечения этого заболевания.
• Избыточное утолщение слизистой матки (гиперплазия эндометрия). С помощью кюретажа удается диагностировать патологию и сразу же провести лечение.
• Остатки тканей эмбриона в маточной полости . Повторное выскабливание матки необходимо при неудачном аборте. Кюретаж позволяет избавиться от сохранившихся тканей.

Диагностическое выскабливание может проводиться в следующих случаях

• На шейке матки выявляются подозрительные изменения.
• Обнаруживаются изменения эндометрия.
• У пациентки продолжительные менструации, при которых выделяются слизистые и кровяные сгустки.
• Подготовка к операции.
• Подготовка к гинекологическим манипуляциям при .
• Если в межменструальный период у пациентки присутствуют кровянистые выделения.

Подготовка к выскабливанию

Подготовка к выскабливанию проста. Перед процедурой нужно принять душ, сбрить волосы на наружных половых органах, пройти гинекологический осмотр. Накануне вечером и в день процедуры желательно воздержаться от пищи. Также может потребоваться проведение анализов, список которых предоставит гинеколог.

Выскабливание полости матки при полипах

Выскабливание полипов в матке принадлежит к числу самых распространенных гинекологических манипуляций. Полипы представляют собой доброкачественные образования, которые появляются в зоне внутренней стенки матки, выступают в полость. В женской матке может присутствовать один или сразу несколько таких образований. Как правило, полипы не покидают пределы маточной полости, однако возможно их прорастание во влагалище через цервикальный канал.

Полипы могут образовываться как у девочек-подростков, так и у женщин после прихода климакса. В основном причины подобного явления - эрозии, гормональный сбой или воспалительный инфекционный процесс. Выскабливание полипов -необходимость, так как отсутствие лечения может стать причиной бесплодия, повышения опасности прерывания беременности.

Показания к выскабливанию полипов

Показаниями к проведению выскабливания матки служат следующие признаки присутствия полипов у пациентки:

• кровотечение между менструациями;
• сбои менструального цикла (нерегулярность месячных , различная продолжительность, интенсивность, чрезмерная частота и так далее);
• вагинальное кровотечение при менопаузе;
• при менструации;
• бесплодие.

Только гинеколог может определить, являются ли симптомы показанием к диагностическому выскабливанию по результатам осмотра и проведенных анализов. Обязательно стоит обратиться к гинекологу при первых же признаках полипов.

Диагностика полипов в матке

Выскабливание полости матки при полипе может производиться в целях подтверждения наличия новообразований у пациентки и одновременного удаления наростов. Диагностическая манипуляция, как правило, проводится под контролем гистероскопа для исследования внутренней поверхности матки, сопровождается гистологическим исследованием взятого материала. При таких манипуляциях обязательно применяется местный наркоз.

Выскабливание осуществляется в определенные дни цикла, которые устанавливаются исходя из конкретной ситуации. Диагностическое выскабливание проводится за 2-3 дня перед месячными при сохранении менструального цикла, во время кровотечения – при ациклических кровотечениях.

Удаление полипов в матке

Выскабливание полипа эндометрия – основной метод борьбы с новообразованиями, который используется в современной гинекологии. Традиционно удаление полипов производится специальным металлическим инструментом. Более современный вариант – гистероскопия, которая подразумевает проведение операции с помощью оптического приспособления (гистероскопа).

Гистероскопия увеличивает эффективность раздельного выскабливания матки при полипах. Удаление новообразований осуществляется посредством специального инструмента, которым оборудуется гистероскоп. При удалении полипов может применяться общая или местная анестезия, процедура характеризуется высоким уровнем безопасности для пациентки.

Подготовка к диагностической или лечебной операции будет включать в себя предварительную сдачу анализов, которые назовет врач.

После процедуры

Содержимое

Кюретаж (выскабливание, чистка) матки представляет собой удаление функционального верхнего слоя эндометрия при помощи кюретки. Выскабливание может использоваться в лечебных и диагностических целях. В последнем случае оно позволяет получать пробы тканей для последующего гистологического исследования.

Кюретаж практикуется при необходимости удаления из полости матки измененного эндометрия, различных новообразований, а также в случае искусственного прерывания беременности.

Показания

С целью диагностики кюретаж назначается для верификации диагноза при выявлении у женщин определенной симптоматики, указывающей на развитие патологий матки. Это могут быть:

• кровянистые влагалищные выделения, появляющиеся между двумя менструациями;
• нерегулярный цикл;
• продолжительное и обильное менструирование, сопровождающееся болями;
• месячные, начавшиеся в период менопаузы;
• сложности с вынашиванием ребенка;
• подозрение на бесплодие.

Кюретаж может назначаться при наличии симптомов, указывающих на развитие онкопатологии.

В ходе диагностического кюретажа весь собранный из полости матки материал передается в лабораторию для выполнения гистологического исследования. На основании полученных результатов будет назначено лечение.

Кюретаж, выполняемый в терапевтических целях, может использоваться и как основной, и как дополнительный способ лечения.

Чистка маточной полости назначается при диагностировании.

• Субмукозной миомы. Доброкачественное новообразование, формирующееся в мышечном слое органа, растущее в полость матки. Симптомом миомы могут становиться обильные месячные.
• Полипы. Эти железистые опухоли развиваются на стенках полости матки и слизистой цервикального канала. Могут вызывать сильные кровотечения как во время менструирования, так и в период между двумя циклами. А также для полипоза характерна мазня в межменструальный период, перед и после месячных. Полипы склонны к перерождению и кюретаж – единственный способ их удаления. Гистологический анализ полученного материала помогает определить вероятность развития рака.
• Гиперплазия эндометрия. Состояние представляет собой патологическое утолщение эндометриального слоя. В некоторых случаях гиперплазия может становиться причиной развития рака эндометрия, бесплодия, сильнейшего кровотечения.
• Эндометрит. Представляет собой воспаление эндометриального слоя матки. При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения назначается кюретаж.

С терапевтической целью процедуру назначают в следующих ситуациях.

• Аборт. Искусственное прерывание беременности путем кюретажа практикуется относительно редко. Широкое применение для извлечения плодного яйца из маточной полости получила вакуумная чистка.
• Замершая беременность. Мертвый зародыш, оставаясь в полости матки, представляет для женщины серьезную угрозу. Удаляется плод на сроке более 5 акушерских недель методом кюретажа.
• Внематочная шеечная беременность.

Послеродовой кюретаж практикуется при необходимости удаления оставшихся в полости матки фрагментов плаценты и сгустков крови. Чистка позволяет избежать развития серьезных осложнений – инфицирования и развития массивного кровотечения.

Методика кюретажа

Целью диагностического кюретажа становится получение проб эндометриального слоя. Исследование полученных тканей помогает обнаружить патологические изменения в составе эндометрия и начать лечение.

Чтобы получить необходимую информацию, нужно учитывать день менструального цикла . Чистка полости матки проводится:

• на 5 – 10 сутки при нарушениях месячных;
• за 2 – 3 суток до начала менструирования – при подозрении на отсутствие овуляции;
• в любые сутки – при наличии симптомов опухоли эндометрия и кровотечении.

При развитии маточного кровотечения любой интенсивности кюретаж проводится сразу.

Выскабливание полости матки – болезненная процедура, поэтому женщина получает наркоз. Он может быть масочным и внутривенным. Иногда практикуется эпидуральная анестезия, при которой анестетик вводится в спинномозговой канал. В этом случае «отключается» нижняя часть туловища, но пациентка остается в сознании. Местное обезболивание – инъекции в шейку матки – практикуются крайне редко.

В ходе кюретажа используется следующий гинекологический инструментарий.

• Кюретка. Представляет собой инструмент с одной петлей, край которой тщательно заточен.
• Расширители Гегара. Используются для открытия шейки матки. Имеют разные диаметры и применяются по мере его увеличения.
• Пулевые щипцы (щипцы Мюзо). Используются в качестве зажимов для удержания шейки матки в нужном положении.
• Зонд. Инструмент в виде стержня, имеющего сантиметровое деление. Необходим для определения длины матки.
• Гинекологическое зеркало – расширитель влагалища.

Выполняется кюретаж в несколько этапов. К проведению самого выскабливания гинеколог приступает только после полного обезболивания.

Чистка маточной полости проводится следующим образом:

1. Выполняется влагалищное исследование для уточнения текущего положения матки.
2. Врач обрабатывает наружные половые органы раствором антисептика.
3. При помощи гинекологического зеркала выполняется расширение влагалища и обнажается шейка матки. Она обрабатывается антисептиками, захватывается пулевыми щипцами и подтягивается книзу. Положение инструмента фиксируется.
4. Затем проводится зондирование, позволяющее медику определить длину матки и оценить проходимость цервикального канала.
5. Далее, расширителями Гегара шейка матки раскрывается, и гинеколог приступает к кюретажу.
6. Работать врач начинает самой крупной кюреткой. Она вводится в полость матки и извлекается быстрыми и сильными движениями, обеспечивая удаление и одновременное выведение эндометрия. В начале выскабливается ее задняя, затем передняя и боковые стенки. Завершается чистка при появлении характерного хрустящего звука.
7. В завершении шейку и наружные половые органы дезинфицируют повторно.

Диагностический кюретаж может выполняться под контролем гистероскопа. Это современный прибор, позволяющий гинекологу осматривать внутренние поверхности матки и контролировать процесс выскабливания.

Методика имеет ряд преимуществ:

• она обеспечивает более качественное выполнение кюретажа;
• врач получает возможность видеть операционное поле;
• снижается риск травмирования стенок матки;
• имеется возможность удаления имеющихся новообразований, в частности, полипов в ходе процедуры.

Еще она разновидность диагностического кюретажа – раздельное выскабливание. Изначально гинеколог удаляет эндометрий со стенок цервикального канала, а затем полости матки. Подобная техника помогает определить местоположение патологических новообразований. Полученные пробы помещаются в разные контейнеры и передаются в лабораторию для выполнения гистологии.

Результаты исследования будут готовы через 10-14 дней. На их основании назначается лечение.

Противопоказания

Кюретаж имеет свои противопоказания. Методика не используется:

• при наличии нарушений функций системы кроветворения;
• при патологиях ЦНС;
• при тяжелых поражениях сердца и сосудов;
• в период острого инфекционного или диагностированного злокачественного гинекологического заболевания.

С осторожностью чистка выполняется у женщин, имевших негативную реакцию на введение наркотических анестетиков .

Вероятные осложнения

Выполнение кюретажа для опытного гинеколога сложности не представляет и практически полностью исключает развитие осложнений. Но в некоторых случаях выскабливание полости матки может сопровождать:

• перфорация (сквозное повреждение) ее стенок;
• надрыв/полный разрыв шейки;
• инфицирование матки;
• гематометра;
• повреждение базального (росткового) слоя эндометрия.

Послеоперационный период

Процедуру кюретажа полости матки характеризует довольно сильное кровотечение, прекращающееся через несколько часов.

Затем выделения становятся более скудными и могут продолжаться до 14 суток. Это нормальная реакция органа на оперативное вмешательство.

Месячные после чистки матки начинаются в привычные даты. Допускается задержка в 1 – 3 недели. Но если она более продолжительная, то необходимо получить консультацию гинеколога.

На протяжении реабилитационного периода (две недели после кюретажа) нельзя:

• заниматься сексом;
• пользоваться гигиеническими тампонами;
• посещать бани и сауны;
• принимать лежачие ванны – разрешен только душ;
• давать организму значительные физические нагрузки;
• спринцеваться;
• принимать медикаменты, способствующие разжижению крови.

Женщина должна получить срочную медицинскую помощь в следующих случаях:

• при развитии сильного кровотечения – она вынуждена менять гигиеническую прокладку один раз в час и чаще;
• при отсутствии кровотечения, этот симптом указывает на гематометру – скопление крови в полости матки, вызванное спазмированием шейки;
• при ухудшении общего самочувствия – сильных болях, повышении температуры тела, ознобе.

Матка готова к вынашиванию ребенка уже через несколько месяцев после кюретажа. Но медики рекомендуют планировать беременность не раньше чем через 6 месяцев после восстановления менструального цикла.

В современной гинекологии существует ряд методов и процедур в лечении женских заболеваний. Одной из распространенных в практике лечебно-диагностической гинекологической манипуляции, является такая процедура как – кюретаж.

Кюретаж (гинекологическое вмешательство по выскабливанию полости матки) – представляет собой операцию целью которой является снятие верхнего слоя слизистой оболочки полости матки. Данная операция проводится за небольшой период времени. Длительность выскабливания может занимать до 30 минут.

Хирургическое выскабливание полости матки – это при использовании вакуумной аппаратуры или специального инструмента. Проводиться она может в диагностических или лечебных целях.

Проведение выскабливания в диагностических и лечебных целях

Основные направления, при которых проводят процедуру выскабливания, имеют диагностическую или лечебную цели.

В диагностических целях кюретаж проводят для определения причин некоторых симптомов, которые проявляются в случаях нарушений или патологий женских половых органов. Специалист- кюретаж, если требуется определить причины следующих симптомов:

• Кровяные выделения из влагалища в периоде между двумя менструациями, нерегулярные месячные;
• Слишком длительные, обильные и болезненные менструации;
• Кровяные выделения из влагалища, которые проявились после наступления менопаузы;
• Проблемы в зачатии ребенка или подозрение на бесплодие;
• Предположение .

При данном гинекологическом выскабливании происходит только забор образцов слоя слизистой оболочки матки. Данные образцы, будут использоваться в исследовании при помощи гистологического анализа, который поможет определить и поставить правильный диагноз.

В лечебных целях кюретаж, проводится уже как основной или дополнительный метод лечения. Его применение целесообразно в таких случаях заболеваний:

• – опухоль, имеющая доброкачественную природу, которая образовалась в мышечном слое матки. Иногда может образовываться в случаях обильных кровотечений, остановить которые можно, либо при применении специальных препаратов или после устранения опухоли.
• Полип шейки матки или тела матки – опухоль, проявившаяся на стенках канала шейки матки или же во внутренней полости матки. Данное образование, также может провоцировать значительные маточные кровотечения, как в период месячных, так и в период между ними. Полипы опасны тем, что могут перерасти в раковую опухоль. Кюретаж проводится для удаления полипов, а проведенный последующий гистологический анализ определяет угрозу развития ракового образования.
• – это чрезмерное утолщения слизистых оболочек матки. При данном заболевании, также существует риск возникновения онкологических последствий. Вследствие чего и требуется проведение процедуры хирургического выскабливания.

• Эндометрит – заболевание, вызванное воспалительным процессом охватывающим внутреннею слизистую оболочку матки. При этом заболевании, не всегда может быть достаточно применения лекарственных препаратов. В некоторых случаях назначается проведения выскабливания.
• Аборт. В современных условиях процедуры кюретажа проводят редко. Более широкое распространение в случаях прерывания беременности, получил способ вакуумной чистки.
• Кюретаж или выскабливание после родов. Данная процедура необходима в случаях, когда требуется удаление остатков плаценты, сгустков крови. Выскабливание в этом случае, проводится для предотвращения образования инфекций, угрозы кровотечений.
• Замершая беременность. Нахождение погибшего зародыша в матке, составляет большой риск для здоровья женского организма. По этой причине выявленная замершая беременность, должна незамедлительно быть удалена при помощи процедуры кюретажа.
• Внематочная Применение выскабливания должно использоваться только для устранения внематочной беременности и ее последствий из маточной области.

Период реабилитации после выскабливания

Как правило, после проведения операции по выскабливанию стенки матки имеют свойство сильно сокращаться, что дает возможность остановить кровотечение. Это свойство имеет большое значение при восстановлении организма.

Период заживления женского полового органа, происходит довольно быстро.

Характерными проявлениями в первые несколько часов после кюретажа, являются выделения кровяных образований – сгустков, а также сонливость и слабость (последствия наркоза).

Основные симптомы, проявляющиеся после гинекологического выскабливания, выражаются в следующих побочных эффектах:

1. , которые наступают вследствие окончания действия наркоза. Многие пациентки могут чувствовать боли в нижней части живота, поясничном отделе, напоминающие боли в период менструаций. Продолжительность течения данных болевых симптомов разная (от двух часов до семи дней). Как правило, редко требуется назначение специального лечения. Целесообразно назначение болеутоляющего и противовоспалительного средства.
2. Выделения считаются нормальным явлением. Проявляются через несколько часов после процедуры кюретажа. Выражаются обильными кровопотерями и сгустками из влагалища. , имеющих послеоперационный характер, может наблюдаться на протяжении семи — десяти дней.

Что противопоказано после выскабливания

На протяжении 14-ти дней после гинекологического выскабливания полости матки запрещены следующие действия:

• прием лекарств, содержащих ацетилсалициловую кислоту;
• прием ванн, посещение бань или саун;
• интенсивные физические упражнения или тяжелый физический труд;
• занятия сексом;
• применение вагинальных тампонов;
• проводить промывание

Осложнения после кюретажа

Хирургическое вмешательство в виде выскабливания, несет угрозу , которые представлены в следующей таблице:

Это диагноз исключения, относящийся к больным, у которых не выявляются органические причины геморрагии обычными клиническими и параклиническими методами. Основное правило при проведении терапии дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) - исходить из принципа системного подхода к этой проблеме: необходимость восстановления нарушенной циклической регуляции полового цикла с помощью комплексного воздействия на организм женщины в целом с акцентом на отдельные первично или наиболее пострадавшие его звенья. При проведении лечения ДМК необходимо соблюдение следующих принципиальных положений учета: а) характера нарушений менструального цикла и уровня поражения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка; б) возраста больной; в) давности заболевания и длителъности кровотечения, степени выраженности анемии; г) наличия сопутствующих экстрагенитальных заболеваний; д) периода предполагаемого менструального цикла, рассчитываемого ретроспективно.

В лечении ДМК выделяют три основных этапа . 1-й этап. Место проведения - гинекологический стационар. Основная задача - максимально быстрая остановка кровотечения комплексом негормональных и гормональных методов воздействия.

Все применяемые методы лечения ДМК подразделяют на две основные группы: консервативные и хирургические. Консервативные методы включают общую неспецифическую терапию, немедикаментозное лечение и , хирургические - выскабливание полости матки; вакуум-аспирацию эндометрия; разрушение (деструкцию) эндометрия вымораживанием (криохирургия), прижиганием (электрокоагуляция), лазерной вапоризацией; удаление матки, пересадку яичников, оменто-овариопексию и др.

Консервативные методы лечения ДМК (фармакотерапия)

Общая неспецифическая терапия. Состоит из следующих основных компонентов: а) воздействие на центральную нервную систему (ЦНС); б) симптоматическое лечение; в) антианемическая терапия.

Воздействие на ЦНС

Общеукрепляющее лечение включает в себя проведение следующих мероприятий: устранение и предупреждение отрицательных эмоций; улучшение условий труда и быта; режим дня и питания; трудоустройство (исключение возможности умственного и физического переутомления); проведение , аутогенной тренировки, гипноза; назначение в течение 3-4 нед. седативных, снотворных средств и транквилизаторов; витаминов. Витамин А (ретинол) назначают по 50 000 ЕД/сут. или каротин (масло шиповника), облепиховое масло; витамин В) (тиамина бромид) - по 0,002- 0,005 г2 раза вдень; витамин В2 (рибофлавин) - по 0,005 г 2 раза в день; витамин В5 (пантотенат кальция) - по 0,1 г 4 раза в дет.; витамин В6 (пиридоксин) - по 0,01 г 2 раза в день или в виде пиридоксальфосфата; витамин Вс (фолиевая кислота) - по 5 мг 2 раза в сутки; витамин В]2 (цианокобаламин) - 0,01 %-й р-р по 1 мл в/м; витамин С (аскорбиновая кислота) - по 0,3 г 3 раза в день; витамин Р (рутин) - по 0,02 г 3 раза в день; витамин РР (никотиновая кислота) - по 0,015 г 2 раза в день или в виде никотинамида - по 0,025 г 3 раза в день; витамин К (викасол) - по 0,015 г 3 раза в день или по 1 мл 1 %-го р-ра в/м. Вместо отдельных препаратов целесообразно также назначать комбинированные препараты (пентовит, гендевит, дикамевит, олиговит, ревит и др.) - по 1-2 драже 2-3 раза в день непрерывным курсом в течение 40 дн. с повторением его через 3-4 мес.

На 2-м и 3-м этапе лечения целесообразно проводить циклическую витаминотерапию: фолиевую кислоту, пентовит назначают в первую фазу менструального цикла, аскорбиновую кислоту - во вторую; витамин Е (токоферола ацетат) - по 0,1 г (капсулы) 2 раза в день или 30 %-й масляный р-р - по 10 капель 2 раза в день или в/м по 1 мл на протяжении нескольких менструальных циклов (3-й этап терапии).

Одновременно проводят лечение сопутствующих заболеваний печени, желудочно-кишечного тракта, регуляцию функции кишечника.

Симптоматическая терапия

Утеротонические средства назначают в небольших дозировках в период кровотечения и 3 дня после гемостаза: эрготал - по 0,001 г 3 раза в день; эргометрина малеат - по 0,2 мг (1 табл.) 3 раза в день или 0,02 %-й р-р по 1 мл в/м 1 раз в день; метилэргометрин- 0,02 %-й р-р по 1 мл в/м, п/к эрготамина гидротартрат 0,05 %-й р-р по 0,5-1,0 мл в/м или 0,1 %-й раствор по 10 капель 2-3 раза в день или по 1 мг 3 раза в день в таблетках; стгаггицин (котарнина хлорид) - по 0,05 г 3 раза в день; гифотоцин, окситоцин, питуитрин - по 0,3-1,0 мл в/м через 6 часов.

Кровоостанавливающими и укрепляющими сосудистую стенку средствами являются: глюконат кальция - по 0,5 г 3 раза в день или хлорид кальция - по 1 ст. ложке 10 %-го р-ра внутрь 3 раза в день после еды или по 10 мл 10 %-го р-ра в/в; эпсилонаминокапроновая кислота (ЭАКК) - внутрь из расчета 0,1 г/кг массы тела через 4 часа (суточная доза 10-15 г) в течение 3 дн. - по 15,0 г и 4 дн. - соответственно по 12,0; 9,0; 6,0; 3,0 г/сут.; дицинон - в таблетках по 0,5-0,75 г/сут. или в/м, в/в по 1-2 мл 12,5 %-го р-ра; рутин, аскоругин - в обычных дозах; желатина медицинская - в виде 10 %-го р-ра по 0,1 - 1,0 мл на 1 кг массы в/в или по 10-50 мл в/м; серотонин - 0,015-0,02 г/сут. в/м в 5 мл 0,5%-го р-ра новокаина 2 раза в сутки с интервалами не менее 4 ч (курс лечения 10 дн.); ацетилхолина хлорид для гемостаза - в/м или п/к по 0,05-0,1 г 1-3 раза в день в течение 10-15 дней (не нормализует менструальный цикл).

Местный гемостаз осуществляют тромбиновой губкой, ЭАКК, 1 %-м р-ром адреналина - смачивают тампон и вводят к шейке матки на 8 ч. Метод Грамматикати используют в двух вариантах: 1) настойку 5 %-го йода вводят в полость матки шприцем Брауна. Начинают с 0,2 мл и ежедневно прибавляют по 0,1 мл, доводят до I мл (2-3 мл максимально); курс лечения 20-30 дн. ежедневно или через день; 2) рыхлая тампонада матки тампоном, обильно смоченным 5-10 %-м р-ром йода; экспозиция 20-30 мин (курс - 1-3 процедуры); обязательна гистологическая верификация диагноза накануне лечения.

Антианемическая терапия

Включает следующие компоненты: микроэлементы - препараты железа (гемостимулин, лактат железа, ферроцерон, железо восстановленное, ферроплекс, тардиферон, ферковен и др.) - среднесуточные дозы необходимое время (до восстановления показателей гемоглобина); феррум-лек - в/м или в/в по схеме (1-й день - 2,5 мл в/в; 2-й - 5 мл в/в; 3-й - 10 мл в/в медленно, затем по 2 ампулы (10 мл) 2 раза в неделю).

В лечении можно руководствоваться специальной номограммой; препараты кобальта - 1 %-й раствор коамида по 1 мл п/к, курс лечения 3-4 нед.; препарат меди - 1 %-й р-р сульфата меди по 5-15 капель на молоке 2-3 раза в день; аналоги витаминов - витогепат - по 1-2 мл в/м 1 раз в день, курс 15-20 инъекций, с повторением через 1,5-2 мес; антианемин - по 2-4 мл в/м (легкие формы) или 6-8 мл (тяжелые формы); сирепар в/м, в/в - по 2-3 мл I раз в сутки (50-60 инъекций); камполон - по 2-4 мл в/м ежедневно или через день, 25-40 дн.

Инфузионная терапия

Включает переливания эритромассы, полифера, эритровзвеси, свежецитратной крови, декстранов. Является неотъемлемой частью комплексной терапии при тяжелом состоянии.

Гормональная терапия

Обязательный компонент первого этапа лечения ДМК. Ее задачи:

• осуществление гемостаза с последующей псевдоменструацией;
• регуляция менструального цикла с профилактикой рецидива кровотечения (профилактическая цель);
• индукция овуляции и нормализация менструального цикла (ювенильные ДМК, ДМК в репродуктивном возрасте);
• искусственный меностаз в климактерическом периоде при упорных рецидивирующих кровотечениях.

Цель гормонального гемостаза - быстрое (в первые часы от начала терапии) прекращение кровотечения. Применяют следующие варианты гормонального гемостаза.

Гемостаз эстрогенами

Показания : ДМК в юношеском и репродуктивном возрасте со сниженным уровнем в крови; анемизация больной и необходимость срочного гемостаза; любой срок и длительность кровотечения. Преимущества: 1) быстрое наступление гемостаза; 2) не противопоказан у ослабленных и анемизированных больных. Способы проведения: микрофоллин - по 0,1- 0,2 мг каждые 2-3-4 ч внутрь; фолликулин - по 10 000 ЕД в/м каждые 2-4 ч; синэстрол - 0,1 %-й р-р по 1 мл в/м каждые 2-4 ч (эстрон - 20 000 ЕД); эстрадиола бензоат - по 5 мг в/м каждый час до гемостаза; эстрадиола дипропионат - 0,1 %-й р-р по 1 мл каждые 2-4 ч; небольшие, постепенно возрастающие дозы эстрогенов.

Вначале вводят 500 ЕД фолликулина в/м, при отсутствии гемостаза на следующий день вводят 1000 ЕД фолликулина в/м, затем 1500 ЕД и т. д. до наступления гемостаза. С остановкой кровотечения суточную дозу эстрогенов уменьшают на 500 ЕД в день (до дозы 1000-1500 ЕД) с последующей отменой. При ановуляторном гиперэстрогенном кровотечении вводят эстрогены: в 1-е сутки - по 100 000 ЕД 3 раза (синэстрол 1 %-й р-р - 1 мл), на 2-е - 100 000 ЕД 2 раза в день, на 3-й - по 50 000 ЕД 2 раза в день, на 4-е - по 25 000 ЕД 2 раза в день и на 5-е сутки- по 10 000 ЕД 2 раза в день. Чтобы на спад эстрогенов не возникло повторное кровотечение, продолжают лечение после гемостаза - по 1 мл в/м в течение 2-3 нед. с постепенным уменьшением дозы на 30-50 %, затем назначают - 10 мг/сут. в/м в течение 6-8 дней или однократно 125 мг 17-ОПК в/м.

При проведении гемостаза эстрогенами за первый день цикла условно принимается время прекращения кровотечения. Механизм гемостаза основан на принципе обратных связей в организме на введение больших доз эстрогенов. При этом происходят следующие процессы: торможение синтеза и выделения фоллитропина гипофизом, стимуляция секреции лютропина; усиление пролиферации эндометрия; увеличение плотности стенок сосудов, замедление фибринолиза в них.

Недостатки: необходимость применения относительно высоких доз, вызывающих блокаду овуляции; частота возникновения так называемых кровотечений прорыва при быстром снижении дозы; менструальноподобная реакция после гемостаза обильная и продолжительная.

Гемостаз гестагенами

Механизм действия основан на: секреторной трансформации и отторжении пролиферативно измененного эндометрия («медикаментозный», «гормональный» кюретаж); действии препарата на гипоталамические центры, регулирующие гонадотропную функцию гипофиза, и на сосудистую стенку; увеличении количества тромбоцитов и проконвертина.

Показания : 1) начальный период маточного кровотечения (длительность не более 10 дн.); 2) отсутствие анемизации больной и необходимости срочного гемостаза. Гемостатический эффект гестагенов определяется суточной и общей дозой введенного препарата (для полного отторжения эндометрия требуется не менее 70-90 мг прогестерона) и сроком применения препарата.

Клиническое течение гемостаза гестагенами: а) кровотечение прекращается или резко уменьшается в период введения прогестерона на 3-5 дн., а затем вновь усиливается и продолжается еще 8-9 дн., часто обильное; б) после 3-4 инъекций кровотечение резко усиливается и, несмотря на проводимое лечение, продолжается еще 7-8 дн.; в) кровотечение не прекращается во время лечения, усиливается после его окончания и продолжается 15-16 дн.

Способы проведения : прогестерон - по 10 мг/сут. в/м в течение 6-8 дн. подряд; прогестерон - 1 %-й р-р по 3-5 мл 3 дн. подряд или 100 мг 1 раз в день; прегнин - по 2 табл. (0,02 г) под язык 3 раза в день; прогестерон водорастворимый - 20 мг в/в; 12,5 %-й р-р 17-ОПК - по 2 мл в/м. Вместо 17-ОПК можно применять гормофорт, пролютон-депо, примолютин. Недостатки: отсутствие быстрого гемостаза; усугубление анемизации больной вследствие возможного усиления кровотечения; возможность использования только в первые дни кровотечения; ограничение применения в случаях персистенции фолликула.

Гемостаз андрогенами

Механизм гемостатического действия андрогенов обусловлен их влиянием на: гипоталамус и гипофиз (угнетение их функции в виде снижения секреции гонадотропинов); яичник (блокада фолликуло-генеза); эндометрий (подавление пролиферации - непосредственное антиэстрогенное влияние); эстрогены крови (их блокада); сосуды матки (сосудосуживающий эффект); миометрий (повышение сократительной активности).

Показания : 1) ДМК с высокой и длительной гиперэстроге-нией в климактерическом возрасте; 2) ДМК с наличием противопоказаний к эстрогенам (генитальные или экстра-генитальные опухолевые процессы в анамнезе; миома матки небольших размеров; мастопатия; индивидуальная непереносимость); относительным противопоказанием к андрогенам является возраст женщины моложе 45 лет.

Способы проведения : тестостерона пропионат - по 1 мл 1 %-го р-ра в/м 2-3 раза в день в течение 2-3 дн., затем прогестерон - по 10 мг/сут. в/м в течение 6 дн.; тестостерона пропионат для гемостаза - по 1 мл 5 %-го р-ра в/м 2 раза в день в течение 2-3 дн., затем дозу снижают до 2 раз в неделю в течение 6-8 нед. Далее назначают метилтестостерон - по 15 мг/сут. в течение 2-3 мес; метилтестостерон для гемостаза - не менее 250-300 мг (по 50 мг в день в течение 5-8 дн.). При уменьшении кровомазания дозу уменьшают до 25 мг ежедневно или через день, затем до 10 мг/сут. через 1-2 дня, или заменяют 1 мл сустанона-250, омнадрена.

Можно проводить гемостаз андрогенами по следующей схеме: в 1-е сутки - по 1 мл 3 раза в день, на 2-е - по 1 мл 2 раза в день, на 3-й - по 0,5 мл 2 раза в день, на 4-е- по 0,25 мл 2 раза в день, на 5-е сутки - по 0,25 мл 1 раз в день в/м. После гемостаза (48-60 ч) целесообразно продолжить лечение постепенно снижающимися дозами или назначить по 50 мг андрогенов в/м ежедневно (через день) до наступления гемостаза (2-3 инъекции), а затем- по 25 мг 2-3 раза в неделю в/м. При отсутствии рецидива кровотечения показана поддерживающая терапия - 10 мг через день или внутрь 10 мг метилтестостерона сублингпально 2 раза в день.

При проведении лечения андрогенами следует придерживаться следующих основных правил: срок активного лечения - не менее 1 мес, чаще не более 2 и в редких случаях - не дольше 3 мес; после устранения острых нарушений назначают поддерживающие дозы - от 50 до 150 мг в месяц; выбор дозы и длительность терапии строго индивидуальны. Ударной терапией считают применение по 25 мг препарата каждые 4 дня, а поддерживающей - введение той же дозы через каждые 10 или 7 дней. Препаратом выбора является тестостерона пропионат, не обладающий побочным действием. При лечении андрогенами предпочтение отдают андрогенам с невирилизующим эффектом. Недостатки андрогенотерапии: можно назначать только женщинам старшего возраста перед искусственным меностазом; невозможность (отсутствие условий) для длительного применения в связи с вирилизацией и анаболическим эффектом.

Гемостаз синтетическими прогестинами (СПП)

Механизм действия следующий:

• блокировка системы гипоталамус-гипофиз и тем самым уменьшение секреции фоллиберина и люлиберина;
• отмена СПП способствует наступлению феномена отдачи в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. Гипофиз освобождается от длительного торможения, создаются условия для выработки собственных гонадотропинов;
• положительное терапевтическое действие СПП связано с гемостатическим эффектом эстрогенов и секреторными превращениями эндометрия под действием гестагенов.

Показания - ДМК в любом возрастном периоде. Особенности гемостаза СПП: использование их в лечении ДМК позволяет дать ответ о наступлении или отсутствии гемостаза в интервале от 5 до 96 ч, так как это является доказательством гормонального генеза кровотечения и возможности имитации лечением искусственных менструальных циклов, подражая естественному биологическому ритму женщины; быстрота наступления гемостаза при разном морфологическом состоянии эндометрия подтверждает факт, что механизм гемостаза непосредственно не связан с переходом эндометрия в секреторную фазу; положительная реакция на прием СПП свидетельствует также о патогенетическом значении при данном кровотечении разной степени выраженности лютеиновой недостаточности; отсутствие гемостаза указывает на то, что кровотечение не имеет гормональной природы или что оно носит мультифакторный генез (гормональный, воспалительный, опухолевой, механический, травматический и др.); действие СПП является при ДМ К дифференциально-диагностическим вспомогательным средством лечения. При использовании гемостаза СПП необходимо проведение одновременного лечения для снятия у больной побочных явлений (витамин В6, гепатопротекторы).

Способы проведения :

1) один из имеющихся монофазных и необходимых женщине СПП назначают в убывающих дозах, начиная с 4-6 табл/сут. до гемостаза. Затем постепенно в течение 10 дн. дозу уменьшают на 1/2 табл., доводят до 2 табл/день и переходят на поддерживающую дозу (1 табл/день). Длительность курса - 21 день, начиная от приема первой таблетки или от первого дня гемостаза. После отмены препарата наступает менструальноподобная реакция. Схема: 1-й день используют 6 табл. (через 4 ч), 2-й - 5 табл. (через 6 ч), 3-й - 4 табл. (через 6 ч), 4-й- 3 табл. (через 8 ч) и с 5-го по 21-й день - 2(1) табл/день;

2) для снижения частоты побочного отрицательного действия СПП, часто возникающего при применении первой методики, их назначают по 1 табл. внутрь 3 раза в день через равные промежутки времени в течение 2-3 дней. Затем дозу снижают до 2 табл. в течение 2 дн. и переходят на поддерживающую (1 табл.) в течение 7-14 " дн. Недостатки гемостаза СПП: относительно большая частота побочных эффектов в основном за счет эстроген-ного компонента; наличие большого количества абсолютных (гормонозависимые опухоли, острые заболевания печени и желчных путей, острый тромбофлебит, тромбоэм-болические заболевания, нарушения гемостаза, болезнь Иценко-Кушинга, гипопитуитаризм, генетические заболевания желчного пузыря) и относительных (тромбофлебиты, хронические заболевания печени и желчных путей, эпилепсия, выраженный склероз, отосклероз, гипертоническая болезнь, ревмокардит, сахарный диабет, тетания, мигрень, хронический пиелонефрит) противопоказаний.

Гемостаз комбинацией эстрогенов и гестагенов

Наиболее оптимально и широко распространено соотношение эстрогены - прогестерон 1:10 или 1:20, 1:25.

Показания - ДМК в любом возрасте.

Способы проведения : эстрогены - 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 1 мл 1 %-го р-ра прогестерона в одном шприце в/м в течение 3 дн. подряд; эстрогены в той же дозе в/м - в течение 10 дн. или гормофорт - по 2 мл (250 мг) в/м на 10, 11, 12-й дни лечения, или синэстрол - 0,1 %-й р-р по 1 мл в сочетании с 2 мл 0,5 %-го р-ра прогестерона в/м; эстрадиола бензоат - по 10 мг в/м в сочетании с 200 мг прогестерона или эстрадиола бензоат в дозе 10-20 мг в сочетании с 1-2-3 мл (125-250-375 мт) 12,5 %-го р-ра 17-ОПК (примосистон) в/м в одном шприце. Возможно использование 17 мг эстрадиола валерианата в сочетании с 6 мг этинилнортестостерона в/м или линестрола в дозе 10 мг в сочетании с местранолом в дозе 0,3 мг в течение 3 дн., с последующим снижением доз в течение 3 дн. соответственно до 5 мг и 0,15 мг препаратов.

Механизм терапевтического эффекта комбинации эстрогенов и гестагенов обусловлен:

• действием эстрогенов, которые, повышая пониженный уровень эстрогенов, способствуют гемостазу;
• секреторной трансформацией гиперплазированного эндометрия;
• механическим действием, известным в литературе как «гормональное выскабливание».

Достоинства гемостаза: возможность применения при ДМК в любом возрасте и относительная длительность гемостаза (часы или даже дни).

Гемостаз эстрогенами, гестагенами, андрогенами

Механизм гемостаза связан, кроме перечисленного, с двояким эффектом андрогенов в больших дозах: торможением секреции гонадотропинов и эстрогенов, а также прогестеро-ноподобным действием на эндометрий. В результате такого влияния комплекса предоставляется отдых системе гипоталамус-гипофиз-яичники и оказывается лечебный эффект.

Показания - ДМК ановуляторного характера с персистенцией фолликула.

Способы проведения : синэстрол - по 1 мл 2 %-го р-ра в сочетании с 1 мл 0,5 %-го р-ра прогестерона и 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата в/м в одном шприце; эстрогены - 3 мг в сочетании с 20 мг прогестерона и 25 мг тестостерона; фолликулин - по 3000 ЕД в сочетании с 30 мг прогестерона и 50 мг тестостерона пропионата в/м в одном шприце; эстрон (эстрадиола бензоат) - по 1,6 мг в сочетании с 25 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата в/м в течение 5 дн., или эстрон - по 6 мг в сочетании с 25-50 мг прогестерона и 25 мг тестостерона пропионата в/м в течение 5 дн. Основные правила проведения гемостаза: смесь вводят в/м в одном шприце; указанное соотношение не является постоянным; обязателен учет возраста больной, эндокринной функции яичников (индивидуальный подход); «тройчатку» стероидных гормонов вводят через день; курс лечения - 4-10 инъекций, в зависимости от степени и продолжительности анемизации больной; день уменьшения кровопотери считают началом очередного цикла. Данный вид гемостаза противопоказан при ановуляторных ДМК с гипоэстрогенией (атрезия фолликула) в юношеском возрасте и у молодых женщин (до 35 лет).

Основные недостатки метода: относительно низкая терапевтическая эффективность, частота рецидивов.

Гемостаз гестагенами и андрогенами

Механизм гемостаза связан с секреторными изменениями в эндометрии (за счет прогестерона) и влиянием андрогенов на органы-мишени на периферии (матка) и уменьшением в них гиперпластических процессов.

Показания - ДМК в сочетании с небольших размеров и (или) (т. е. гипергормональные ДМК).

Способы проведения : прогестерон - по 30-75 мг в день в сочетании с 1 мл 5 %-го р-ра тестостерона пропионата в/м в течение 3 дн. (прогестерон); андрогены - до гемостаза с последующим снижением доз тестостерона до 50 мл 1 раз в 5-7 дн., а далее 1 раз в 7-10 дн.; тестостерона пропионат - по 25 мг в сочетании с 10 мг прогестерона в/м ежедневно в течение 5 дн. подряд. Обычно гемостаз наступает во время 3, 4 и 5-й инъекций; 17-ОПК - по 250-375 мг 12,5 %-го р-ра с 1 мл сустанона-250 (омнадрена) или 1 мл 10 %-го р-ра тестената в/м в момент кровотечения. Методика более эффективна и удобна из-за пролонгированного действия препаратов.

Гемостаз гонадотропинами

Механизм гемостаза связан с воздействием на фолликул, его лютеинизацией, наступлением овуляции, развитием желтого тела, с выделением прогестерона, который и способствует гемостазу и регуляции менструального цикла.

Показания - ановуляторные кровотечения (гиперэстрогения, НЛФ) в юношеском и молодом репродуктивном возрасте.

Способы проведения : хориогонин - по 1000-2000 ЕД в/м до наступления гемостаза; по 1500 ЕД через день (всего 5-6 инъекций); используют также в течение 12 дн.: каждые следующие 3 дня - 1500 ЕД, 1000, 500, 250 ЕД в/м; по 1000-2000 ЕД в/м до наступления гемостаза, затем - по 500 ЕД через день в/м в течение 14 дн. Хориогонин в дозе 2000 ЕД вводят в/м в сочетании с 25 мг тестостерона пропионата на протяжении 5-10 дн., или хориогонин по 3000-4500 ЕД в/м назначают через день, при суммарной дозе 10 000-12 000 ЕД. Обычно гемостаз наступает в первые 28-40 ч от начала лечения. Последующие 2 нед. лечения нормализуют цикл, а спустя 3-5 дн. наступает менструальноподобное кровотечение. Недостатки - относительно слабый гемостатический эффект в связи с опосредованным влиянием на эндометрий. Метод более приемлем на этапе профилактики рецидивов кровотечения у молодых женщин и девушек.

Клиническая картина гормонального гемостаза

Включает следующие основные моменты: прекращение кровотечения является первым клиническим проявлением действия гормонального препарата; чистые дни при проведении гормонального гемостаза охватывают период после прекращения кровотечения до появления псевдоменструального кровотечения; псевдоменструальное кровотечение является физиологическим окончанием гемостаза.

Немедикаментозное лечение ДМК

С этой целью используют АФТ, рефлексотерапию, гинекологический массаж, санаторно-курортное лечение. АФТ осуществляется путем воздействия на центральные механизмы регуляции менструального цикла, органы малого таза и влияния через молочную железу.

Воздействие на центральные механизмы регуляции менструального цикла. Из АФТ наиболее часто используют: шейно-лицевую (по Г. А. Келлату) через 1 %-й р-р хлорида цинка, 2-3 %-й р-р бромида натрия или 2-3 %-й р-р сернокислой магнезии; процедуры проводят ежедневно или через день, всего 12-15 сеансов при экспозиции 8-12 мин; эндоназальную гальванизацию или эндоназальный электрофорез с 10 %-м р-ром хлорида кальция - при кровотечении на фоне воспалительных процессов; с витамином В1 - при ановуляторных гипо-эстрогенных кровотечениях; с 0,25-0,5 %-м р-ром новокаина - при ановуляторных гиперэстрогенных кровотечениях; всего на курс 12-15 процедур ежедневно или через день; непрямую электростимуляцию гипоталамо-гипофизарной области (по С. Н. Давыдову) начинают при продолжающемся маточном кровотечении - первые три дня процедуры выполняют ежедневно по 10 мин, затем три сеанса через день.

Если после 6 процедур гемостаз не наступает, показаны другие методы терапии; продольная головы и ионогальванизация (по А. Е. Щербаку) - расположение электродов фронтоокципитальное, экспозиция - 20 мин, гальванический воротник проводят через 1 %-й р-р бромида натрия, чередуя с диатермией, количество процедур - по 6, курс лечения - 2 нед.; воздействие на область шейных верхних симпатических ганглиев (новокаиновая блокада - по 10-15 мл 0,5 %-го р-ра новокаина; электрофорез - с 1 %-м раствором новокаина на супрацервикальную область, экспозиция - 15 мин, курс - 8-10 сеансов).

Воздействие на органы малого таза: электростимуляция матки (показана для гемостаза при рецидивах кровотечения после многократных выскабливаний в прошлом, после кюретажа матки и недостаточном гемостазе; при обильной кровопотере после гормонального гемостаза; при ювенильных кровотечениях. Общая продолжительность процедуры - 8 мин, курс лечения - 2-5 дн.); термическое воздействие на шейку матки (осуществляют путем спринцеваний горячей водой - 35 °С и выше с интервалом в 1-2 ч или орошений хлорэтилом); вакуум-стимуляция шейки матки (создается электронасосом в виде отрицательного давления у шейки матки, экспозиция - 5-10 мин, курс лечения - 5-6 процедур); электростимуляция шейки матки (по С. Я. Давыдову) (проводят импульсными токами, курс - 6 сеансов), наиболее часто используют при , при рецидивирующих кровотечениях с профилактической целью применяют с 14-го дня после выскабливания, а в последующие циклы - с 14-го дня после очередной менструации в течение трех дней, экспозиция - 10 мин; (15-20 сеансов через день); ультратон (с 5-го дня менструального цикла ежедневно или через день, всего до 20 сеансов); ; электрофорез гальваническим или импульсным током через различные лекарственные вещества с учетом имеющейся сопутствующей гинекологической патологии; лазертерапия (используют гелий-неоновый лазер - ГНЛ, длина волны - 632,8 нм, плотность мощности - до 200 мВт/см2). Зона воздействия - шейка матки, влагалищные своды, рефлексогенные зоны Захарьина-Гсда, проекционно связанные с яичниками, активные точки меридианов почек, мочевого и желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, селезенки, переднего срединного меридиана. Метод воздействия: дистанционный, контактный (через световод). Курс лечения - 8-9 процедур.

Влияние на менструальную функцию через молочную железу

В основе метода аутомамминизации лежит опосредованное (через молочную железу) снижение эстрогенпро-дуцирующей функции яичников. Выделяют следующие способы аутомамминизации: а) диатермия (индуктотермия) правой молочной железы (процедуры - через день, продолжительность - 15-20 мин); б) электрофорез с 5-10 %-м р-ром хлорида кальция на область молочных желез (экспозиция - 20 мин, сеансы - ежедневно или через день, всего 10-12 сеансов), возможен вариант экспозиции от 5 до 20 мин, постепенно увеличивая; в) области правой молочной железы (экспозиция - 5 мин, сеансы - ежедневно, всего 10).

Гинекологический массаж

Это один из компонентов комплексной терапии ДМК. Проводят в основном на втором и третьем этапе лечения. Показания: ДМК в сочетании с общим и генитальным инфантилизмом, гипоплазией матки и гипотрофией генитатий; ДМК в сочетании с хроническим воспалительным процессом (остаточные явления); ановуляторные ДМК с гипоэстрогенией; овуляторные ДМК с недостаточностью обеих фаз цикла. При отсутствии кровотечения целесообразно сочетание гинекологического массажа с тепловыми процедурами, бальнеотерапией. Цель массажа: растяжение и рассасывание рубцов и спаек, улучшение кровоснабжения гипопластичной матки. Условия проведения: техническая обученность персонала; отдельное помещение с гинекологическим креслом, наличие резиновых перчаток; нормальная температура тела; показатели крови: лейкоцитоз не более 6,0-109 г/л, СОЭ - не выше 15 мм/ч; I-III степень чистоты влагалища; опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Продолжительность сеанса массажа от 3 до 10 мин, курс лечения - 30-40 дн. Техника изложена в соответствующих руководствах.

Рефлексотерапия

Осуществляется в нескольких вариантах (акупунктура, лазерпунктура и др.).

Иглорефлексотерапия (ИРТ)

При ДМК используют тормозной метод ИРТ. Вначале наносят раздражение общеукрепляющего действия, затем через 2-3 сеанса подключают точки специального действия, на процедуру - 3-5 ТА. Наиболее часто используемые корпоральные точки: V22, Ш, У1, VA1, ТА, Л9, К23, ViA, НО, 720, 721, VB20, RPIQ, R1, ИЗ, RP6, 76, R9, R3, G14. Аурикулярные точки: железы внутренней секреции - 22МВ, симпатическая - 51 ННП3, гипофиз - 28ПК, Матка - 58ТЯ. При гиперменорее лечение проводят во время менструального цикла. Процедуры начинают с ног, затем переходят на нижнюю часть живота или на поясницу. Примерный вариант акупунктурного рецепта: 1-й сеанс: ТА 720, К43 (симметрично, метод успокоения); 2-й сеанс: VB20, С14 (симметрично); 3-й сеанс: 719, RP6, (метод успокоения).

При полименорее лечение начинают за 2-3 дня до начала менструации. Курс лечения - 10 дн. Способ воздействия - тормозной. Примерное сочетание точек: 1-й сеанс: R9, RP6, /4, V23; 2-й сеанс: R6, ТА, V32, ViA (симметрично); 3-й сеанс: RP6 (симметрично); 4-й сеанс: 74, V23, VTI (симметрично, метод успокоения через 1-2 ч после точечного массажа средней силы); 5-й сеанс: RPb, VA1 (симметрично, точечный массаж средней силы с легкой вибрацией; после 15 мин отдыха продолжают точечный массаж в ТА/6, JA, ЕЛ, RP10); 6-й сеанс: VB2Q, Л9, VG21, V32, VIQ (симметрично, метод торможения).

Лазерпунктура

Проводят с помощью стекловолоконной оптики и гелий-неонового лазера в терапевтических плотностях мощности (10-100 мВт/см2). В настоящее время применяют дифференцированный подход в использовании рефлексотерапии для эндогенной стимуляции половых желез. В первую фазу менструального цикла воздействие направлено на стимуляцию функции парасимпатической нервной системы. Для этого, начиная с 5-го дня менструального никла, воздействуют ГНЛ на точки меридианов перикарда, сердца, почек, печени, переднего срединного меридиана. Во вторую фазу цикла лазерное или другое РТ-воздействие направлено на стимуляцию функции симпатической нервной системы. Для этого, начиная с дня овуляции, влияют на точки акупунктуры меридианов мочевого пузыря, толстой кишки, заднего срединного меридиана.

Фитотерапия

Носит симптоматический характер. Используют настои, отвары из крапивы, пастушьей сумки, водяного перца, тысячелистника, лагохилуса. Можно применять также чистые экстракты из водяного перца, калины красной, лагохилуса (по 25-40 капель 3-4 раза в день). Наиболее часто применяемые сборы: Сбор 1. Крапивы трава - 10,0, тысячелистника трава - 10,0. Сбор залить 400 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3 раза в день. Сбор 2. Хвоща полевого трава - 5,0, пастушьей сумки трава - 5,0. Смесь залить 300 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3 раза в день. Сбор 3. Экстракта кровохлебки жидкого - 50,0 мл. Стерилизовать. Вводить внутриматочно по 3-5 мл ежедневно до остановки кровотечения. Сбор 4. Дуба кора - 2,0, пастушьей сумки трава - 3,0, тысячелистника трава - 3,0, лапчатки прямостоячей корень - 3,0. Смешать, кипятить в течение 5 мин в 500 мл кипятка, настаивать 20 мин, принимать по 50 мл 3-4 раза в день.

Гипербарическая оксигенация (ГБО)

Проводят в комплексном лечении ДМК с момента поступления больной в стационар, при отсутствии обильного кровотечения. Используют одноместную барокамеру «ОКА-МТ» с гипербарической оксигенацией при режиме давления 2 ата и экспозиции 40-60 мин. Курс лечения - 6-10 процедур. Кровотечение обычно прекращается после третьего сеанса.

Относительно новым методом немедикаментозного лечения ДМК является использование электростимуляции шейки матки в сочетании с дозированной локальной гипертермией. Методика наиболее показана при ановуляции после перенесенных хронических воспалительных процессов матки и придатков, проведении реабилитации при бесплодии. Лечение начинают сразу после окончания менструации и продолжают до последующей. Оно включает 16-18 сеансов дозированной локальной гипертермии. Температура возрастает от 38 °С (ежедневно на 1 °С) до 43 °С с максимумом к 11-12-му дню цикла. После этого она поддерживается на том же уровне до 24-25-го дня и снижается до 39 "С к 28-му дню. Температурный режим может варьировать в зависимости от длительности менструального цикла. В период предполагаемой овуляции (учет тестов функциональной диагностики) на фоне дозированной локальной гипертермии осуществляют электростимуляцию шейки матки в течение 4-6 дн.