Болезнь, характеризующаяся воспалением тканей кровеносных сосудов. К ней относится гранулематоз с полиангиитом (ГПА или гранулематоз Вегенера) - малоизученное, аутоиммунное заболевание, вызывающие воспаление стенок мелких (капиляров) и средних (венул, артериол) сосудов, способное поразить все органы человеческого организма. Причины возникновения точно неизвестны. Современная медицина только замедляет развитие заболевания, полное выздоровление невозможно.

Этиология и патогенез

По мнению некоторых ученых, спровоцировать заболевание могут:

• неблагоприятные экологические факторы;
• генетическая предрасположенность;
• инфекции дыхательных путей;
• ослабление иммунной системы, вызванное вирусными заболеваниями.

Гранулематоз встречается у людей всех возрастов. Чаще всего поражаются люди старше 40 лет, у детей выявляется очень редко. Болезнь затрагивает легкие (50-70%), почки (80%), органы зрения (50%), кожу (25-35%), сердце (˂20%), желудочно-кишечный тракт (5%). Происходит сбой защитной системы. Вырабатываются специфические иммуноглобулины, воспринимающие собственные клетки крови как чужеродные, в результате возникает воспалительный процесс. Появляются узелки (гранулемы). В процессе роста гранулем сосудистая стенка разрушается, возникают кровотечения.

Виды гранулематоза

В таблице показано 3 формы этого заболевания:

Также выделены 4 стадии болезни, описанные ниже:

Симптомы гранулематоза

Когда болезнь только начинается, то ее легко можно принять за грипп.

Начальную стадию гранулематоза Вегенера можно перепутать с гриппом или обычным ОРВИ. Наблюдается повышение температуры тела, озноб, головные боли, значительная потеря веса. Возможны повреждения суставов, центральной и периферической нервной системы. В таблице показана симптоматика заболевания в зависимости от пораженного органа:

Локализация	Симптомы
Поражения носа	Отек слизистой оболочки носовой полости, насморк с гнойными или кровяными выделениями, носовые кровотечения
	Дыхание затруднено, сухие корки в носу, ухудшение или отсутствие обоняния
	Разрушение костей перегородки, «седловидное» деформирование носа
Органы слуха	Снижение слуха с развитием тугоухости, разрушение височных костей
Ротовая полость	Язвы полости рта и языка, повреждение неба, гингивит
Органы зрения	Постепенная или резкая утрата зрения, боль, затуманивание, светобоязнь, слезотечение
	Расширение мелких кровеносных сосудов
Верхние дыхательные пути	Боль в горле, осиплость голоса
Легкие	Кашель с гнойно-кровяными выделениями, кровохаркание
	Боль в грудине
	Диспноэ
Кожа	Изменения на коже, сыпь, язвы, узелки
Желудочно-кишечный тракт	Боли в животе, повреждение поджелудочной железы
Сердечно-сосудистая система	Аритмия, кардиомиопатия

Диагностика

Несвоевременная диагностика приводит к смерти в 90% случаях.

Для постановки диагноза доктору нужно собрать анамнез.

Диагностирование проводит врач ревматолог с установлением стадии заболевания и назначением последующего лечения. Обследование включает:

• Сбор жалоб, составление анамнеза.
• Физикальное обследование - осмотр органов зрения, слуха, носовой и ротовой полости, кожи на наличие язв, гнойных или кровяных выделений, гранул, подкожных пузырьков.
• Лабораторные исследования - общий анализ крови и мочи, биохимический и бактериологический анализы, иммунологические исследования, коагулограмма, гистологические исследования.
• Инструментальные исследования:
  • обзорный рентген легких;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • электрокардиография;
  • рентген пораженных суставов;
  • эхокардиография;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • допплерография сосудов;
  • компьютерная и Магнитно-резонансная томография легких;
  • КТ и МРТ синусов и головного мозга;
  • биопсия;
  • функциональные легочные тесты.
• Консультации у других специалистов в зависимости от пораженных органов.

Болезнь Вегенера - это редкое заболевание, которое вызывает воспаление кровеносных сосудов и образование особых воспалительных очагов, гранулем, разрушающих здоровые ткани (отсюда и второе название болезни - гранулематоз Вегенера).

Чаще всего болезнь Вегенера затрагивает почки, легкие и верхние дыхательные пути. Заболевание приводит к нарушению кровоснабжения органов и их повреждению.

Точная причина болезни Вегенера остается неизвестной. При условии ранней диагностики и лечения, гранулематоз Вегенера можно полностью вылечить. Без лечения болезнь приводит к смерти, в основном из-за почечной недостаточности.

Причины и факторы риска болезни Вегенера

Причина болезни неизвестна. Предположительно, гранулематоз Вегенера возникает в результате аномальной реакции иммунной системы на некоторые триггеры. Эта реакция приводит к воспалению, образованию гранулем, сужению просвета кровеносных сосудов. Ученые считают, что такими триггерами могут быть инфекции, но какую-то конкретную инфекцию пока вычислить не удалось.

Болезнь Вегенера может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего она развивается после 40 лет. Белые чаще болеют гранулематозом Вегенера, чем темнокожие и представители других рас.

Симптомы болезни Вегенера

Симптомы болезни могут развиваться постепенно или возникать внезапно. Первые признаки болезни Вегенера обычно наблюдаются со стороны дыхательных путей. Иногда состояние человека внезапно ухудшается, возникает поражение сосудов почек и других важных органов.

Симптомы болезни Вегенера могут включать:

Насморк, иногда с гнойными выделениями.
. Кровотечения из носа.
. Воспаление пазух носа (синусит).
. Хриплый голос.
. Воспаление десен.
. Ушные инфекции.
. Одышка.
. Кашель.
. Кровохарканье.
. Боль в грудной клетке.
. Боль и отечность суставов.
. Кровь в моче (гематурия).
. Повышение температуры.
. Кожные язвы.
. Покраснение и боль в глазах.
. Двоение и ухудшение зрения.
. Необъяснимая потеря веса.
. Общая слабость.
. Анемия.

У некоторых людей болезнь Вегенера ограничивается органами дыхания и не затрагивает почки. Вовлечение почек в самом начале можно выявить только по анализам мочи и крови. Поражение почек при болезни Вегенера обычно сочетается с анемией.

Когда следует обратиться к врачу?

Обратитесь к своему врачу, если у вас постоянный насморк, который не лечится обычными безрецептурными препаратами. Особое внимание нужно проявить, если ваш насморк сопровождается кровотечениями из носа и гнойными выделениями, а также кровохарканьем. Помните, что болезнь Вегенера прогрессирует быстро, поэтому на раздумья нет времени.

Возможные осложнения болезни Вегенера

Гранулематоз Вегенера поражает не только почки и органы дыхания, но и другие органы, включая кожу, глаза, уши, спинной мозг, сердце.

Осложнения могут быть следующими:

Потеря слуха, которая возникает из-за гранулем в среднем ухе.
. Рубцы на коже, остающиеся после глубоких язв, вызванных болезнью.
. Инфаркт миокарда в результате поражения коронарных артерий.
. Отказ почек. Прогрессирующая болезнь Вегенера часто затрагивает почки, приводя к гломерулонефриту. Это нарушает способность почек фильтровать токсины и избыток воды из крови. Токсичные продукты накапливаются в организме, возникают отеки, гипертензия. Недостаточность почек - это главная причина смерти при болезни Вегенера.

Диагностика болезни Вегенера

Врач должен провести расспрос и осмотр больного, а также назначить ряд анализов:

1. Анализ крови.

Если врач подозревает болезнь Вегенера, он может назначить анализ крови на определенные белки (аутоантитела), которые называются антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA). Эти антитела выявляют в крови у 90-95% людей с болезнью Вегенера. Присутствие ANCA требует проведения дальнейших тестов, чтобы подтвердить диагноз.

При анализе крови определяют показатель СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Уровень СОЭ повышен, если в организме есть воспалительный процесс. При болезни Вегенера показатель СОЭ может быть очень высоким. Также СОЭ используют как своеобразный индикатор эффективности лечения - чем ниже СОЭ, тем лучше идет лечение.

В этом же анализе можно обнаружить присущую болезни Вегенера анемию - низкое содержание красных кровяных телец. Анализ крови на креатинин покажет, насколько хорошо функционируют почки больного.

2. Биопсия.

Единственный способ подтвердить диагноз - это исследовать образец ткани в лаборатории. Для этого проводят биопсию. Врач может взять образец ткани из носовых ходов, легких, кожи, почек.

Иногда биопсия проводится с использованием специальной иглы - в этом случае процедуру проводят быстро, а больной почти сразу может вернуться домой. В других случаях требуется операция (например, на открытом легком), поэтому человеку придется лечь в больницу.

3. Анализ мочи.

Этот анализ должен выявить нарушение функций почек, если болезнь успела затронуть этот важный орган.

4. Рентген грудной клетки.

На рентгеновском снимке можно увидеть каверны или образования в легких. Тем не менее, рентген не поможет отличить болезнь Вегенера от других заболеваний, повреждающих легкие.

Лечение болезни Вегенера

Если болезнь рано выявить и правильно лечить, то в течение нескольких месяцев больной может полностью поправиться. В некоторых случаях лечение займет больше времени. Гранулематоз Вегенера может рецидивировать, поэтому врачебное наблюдение требуется даже после лечения.

1. Медикаментозное лечение.

Врач может назначить следующие препараты:

Кортикостероидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон). Эти препараты помогают подавить иммунную реакцию и вылечить болезнь Вегенера на ранней стадии.
. Иммуносупрессоры. Большинству больных требуются другие препараты, подавляющие иммунитет. Это может быть циклофосфамид (Цитоксан), азатиоприн (Имуран) или метотрексат.
. Экспериментальные лекарства. Когда стандартное лечение не работает, некоторые западные специалисты с согласия больного назначают новейшие, экспериментальные лекарства. Один из них, ритуксимаб (Rituxan), снижает количество В-лимфоцитов, которые участвуют в воспалении. Последние данные говорят, что ритуксимаб сравним по эффективности с циклофосфамидом, а при рецидивах болезни он даже более эффективен.

Лечение гранулематоза Вегенера сопряжено со многими рисками. Препараты против этой болезни подавляют иммунитет, нарушая способность организма бороться с инфекциями. Кортикостероиды при длительном приеме ослабляют кости.

Врач может назначить другие препараты для профилактики осложнений:

Триметоприм-сульфометоксазол (Бактрим, Бисептол) для профилактики инфекций легких.
. Бифосфонат (Фосамакс) для профилактики остеопороза, если больной долгое время принимает преднизолон.
. Фолиевая кислота (витамин В9) для профилактики язв и других признаков дефицита В9, вызванного приемом метотрексата.

2. Хирургическое лечение.

Если болезнь Вегенера вызвала отказ почек, то может понадобиться пересадка. Успех пересадки зависит от того, удастся ли найти орган, максимально подходящий больному. Если почки не будут идеально подходить, то возможно отторжение. Все аспекты будущей операции нужно подробно обсудить со своим врачом.

Константин Моканов

Распространенность, причины и симптомы гранулематоза Вегенера. Диагностика и лечение гранулематоза Вегенера. Авторские технологии лечения гранулематоза Вегенера

Включение в лечение гранулематоза Вегенера технологий дает возможность:

• в короткие сроки подавить клинические проявления заболевания
• санировать очаги хронических инфекций и этим прервать патологическую стимуляцию иммунной системы
• повысить чувствительность к традиционным лекарственным препаратам
• снизить дозы иммуносупрессивных препаратов или полностью отменить эти препараты

Это достигается за счет применения:

• технологий Криомодификации аутоплазмы , позволяющих удалить из организма медиаторы воспаления, циркулирующие иммунные комплексы, аутоагрессивные антитела, грубодисперсные белки
• технологий Экстракорпоральной Иммунокоррекции , способных подавить активность аутоиммунных процессов, не снижая потенциала иммунологической защиты организма в целом
• технологий Экстракорпоральной Фармакотерапии , дающих возможность доставить лекарственные препараты непосредственно в очаг патологического процесса

Гранулематоз Вегенера

Гранулематоз Вегенера - гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным по началу болезни поражением верхних и нижних дыхательных путей (васкулит, сопровождающийся гранулематозным воспалением), а в последующем – почек (гломерулонефрит). Кроме того, при гранулематозе Вегенера возможно поражение других мелких артерий и вен.

Эпидемиология Гранулематоза Вегенера

Заболеваемость гранулематозом Вегенера невысока, но точных данных о распространенности нет. Заболевание может начаться в любом возрасте (в среднем - в 40 лет). Около 15% больных моложе 19 лет; дети болеют редко. Несколько чаще гранулематозом Вегенера болеют мужчины.

Патоморфология Гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера отличается от узелкового периартериита. В сосудах процесс проходит те же стадии отека, некроза, но специфичным является образование гранулем с большим количеством гигантских многоядерных клеток.

Гистологически - гранулематоз Вегенера характеризуется некротическим васкулитом мелких артерий и вен и образованием гранулем как в стенке сосуда, так и в окружающих тканях.

В легких при гранулематозе Вегенера обнаруживают двусторонние множественные очаговые тени и полости, а биопсия почти всегда выявляет некротический васкулит и гранулемы.

Поражение бронхов (воспаление, фиброз и рубцевание) при гранулематозе Вегенера приводит к их обструкции и ателектазам.

В верхних дыхательных путях при гранулематозе Вегенера, в частности в придаточных пазухах носа и носоглотке, наблюдаются гранулематозное воспаление и некроз, с васкулитом или без него.

Поражение почек при Гранулематозе Вегенера начинается с очагового гломерулонефрита и может перейти в быстро прогрессирующий экстракапиллярный гломерулонефрит. Гранулемы при гранулематозе Вегенера бывают редко.

Поражение верхних дыхательных путей, легких и почек образует классическую триаду признаков гранулематоза Вегенера , однако возможно поражение любого органа (васкулит, гранулемы или и то, и другое).

Патогенез Гранулематоза Вегенера

Имеется определенное генетическое предрасположение к гранулематозу Вегенера - заболевание связано с наличием антигенов гистосовместимости HLA В7, В8 и DR2.

Патогенетические механизмы развития гранулематоза Вегенера неизвестны, но поражение верхних и нижних дыхательных путей наводит на мысль об аллергической реакции на какой-либо антиген – экзогенный или эндогенный, свойственный дыхательным путям. В патогенезе гранулематоза Вегенера имеет значение гиперреактивность гуморального звена иммунитета : повышение сывороточного и секреторного IgA, IgG и IgE, обнаруживается РФ, ЦИК, IgG аутоантитела .

Возможным является то, что играют роль какая-то хроническая очаговая инфекция (носоглоточная), длительный прием антибиотиков, предполагается и вирусная инфекция. Сообщалось, что рецидивы гранулематоза Вегенера чаще возникают при носительстве Staphylococcus aureus в носоглотке. Однако нет никаких данных о том, что эта бактерия участвует в развитии заболевания.

У некоторых больных в крови и в сосудистой стенке выявляют иммунные комплексы , но их этиологическая роль окончательно не доказана. Гранулемы с большим числом гигантских многоядерных клеток, особенно в легких, могут быть проявлением аллергической реакции замедленного типа либо реакции на инородное тело, но прямых доказательств опять же нет.

У большинства больных Гранулематозом Вегенера имеются антитела к цитоплазме нейтрофилов , преимущественно к протеазе-3. Как и для других васкулитов, четких доказательств их этиологической роли нет.

Жидкость, полученная при бронхоальвеолярном лаваже, у больных гранулематозом Вегенера содержит много нейтрофилов, тогда как при других гранулематозных поражениях легких, в частности при саркоидозе, в ней повышено число лимфоцитов. Патогенетическое значение этого факта неясно.

Симптомы гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера развивается постепенно: возникает острый или хронический ринит с язвенно-некротическими изменениями слизистой оболочки придаточных пазух, гортани, трахеи; может быть гнойный отит.

Поражения верхних дыхательных путей встречается у 92% больных гранулематозом Вегенера. Характерно тяжелое поражение верхних дыхательных путей, с болью в области придаточных пазух и кровянисто-гнойным отделяемым из носа, встречается изъязвление слизистой носа. Возможны перфорация перегородки и седловидная деформация носа. Из-за обструкции евстахиевой трубы возникает хронический средний серозный отит.

Генерализация процесса ведет к поражению легких , которое наблюдается у 85 – 90% больных – от одних лишь рентгенологических изменений до кашля, одышки, кровохарканья и боли в груди. Гранулематозное воспаление и рубцевание могут привести к стенозу гортани, который наблюдается у 16% больных гранулематозом Вегенера и чреват тяжелой обструкцией дыхательных путей.

В 52% случаев при Гранулематозе Вегенера наблюдается поражение глаз - от легкого конъюнктивита до дакриоцистита, эписклерита, склерита, гранулематозного склероувеита, иридоциклита, гранулемы ретробульбарной клетчатки и экзофтальма.

Поражение кожи отмечается у 46% больных гранулематозом Вегенера и включает папулы, везикулы, пальпируемую пурпуру, язвы, подкожные узлы. При биопсии выявляют васкулит, гранулемы или и то, и другое.

Поражение сердца наблюдается в 8% случаев и ведет к перикардиту, коронарному васкулиту, инфаркту миокарда, поражению митрального и аортального клапанов, АВ-блокаде.

Поражение нервной системы отмечается у 23% больных гранулематозом Вегенера и включает нейропатии черепных нервов, множественную мононейропатию, изредка – церебральный васкулит и гранулемы головного мозга.

Поражение почек имеет место у 77% больных Гранулематозом Вегенера и обычно преобладает в клинической картине. Прямо или косвенно, оно является причиной смерти большинства нелеченных больных. Долгое время оно может ограничиваться легким гломерулонефритом с протеинурией, гематурией и эритроцитарными цилиндрами, но как только появляется почечная недостаточность, она быстро прогрессирует, если не начать лечение.

Во время обострений появляются неспецифические симптомы – недомогание, слабость, артралгия, снижение аппетита, похудание. Лихорадка может быть обусловлена самим гранулематозом Вегенера, но чаще она связана со вторичными инфекциями, как правило, верхних дыхательных путей.

Лабораторные данные при гранулематозе Вегенера

Характерными лабораторными находками при гранулематозе Вегенера являются:

• значительное повышение СОЭ
• легкая анемия, лейкоцитоз
• легкая гипергаммаглобулинемия (в основном за счет IgA)
• появление ревматоидного фактора
• мочевой синдром, свойственный гломерулонефриту
• во время обострений гранулематоза Вегенера бывает тромбоцитоз
• недостаточность комплемента нехарактерна, несмотря на то, что у ряда больных гранулематозом Вегенера имеются циркулирующие иммунные комплексы
• антитела к протеазе-3 находят у 90% больных с поражением дыхательных путей и почек и лишь у 70% больных без поражения почек

Диагностика Гранулематоза Вегенера

У больного с поражением верхних и нижних дыхательных путей и гломерулонефритом диагноз гранулематоза Вегенера становится очевидным при обнаружении в биоптате некротического васкулита, сопровождающегося гранулематозным воспалением . Наиболее чувствительна биопсия легкого (желательно открытая) - васкулит и гранулемы обнаруживаются почти всегда. При биопсии верхних дыхательных путей, как правило, находят гранулемы и некроз, но васкулита может и не быть. Биопсия почки подтверждает гломерулонефрит.

Антитела к протеазе-3 , особенно на фоне гломерулонефрита, - высокоспецифичный признак гранулематоза Вегенера, но серологическое исследование не должно подменять собой биопсию. При ряде инфекционных и онкологических заболеваний возможны ложноположительные результаты. На титр антител нельзя ориентироваться и во время ремиссии: высокий титр может сохраняться годами, а рецидивы возникают менее чем у 60% больных с четырехкратным подъемом титра антител.

При типичной клинической и гистологической картине диагноз Гранулематоза Вегенера - несложен. Однако, когда налицо не все характерные признаки заболевания, необходим дифференциальный диагноз с другими васкулитами, особенно с синдромом Черджа-Стросс, а также с синдромом Гудпасчера, опухолями верхних дыхательных путей и легких, кожно-слизистым лейшманиозом, склеромой, другими инфекционными и неинфекционными гранулематозами.

Крайне важен дифференциальный диагноз со срединной гранулемой лица и другими опухолями верхних дыхательных путей. Срединная гранулема лица поражает только верхние дыхательные пути, включая придаточные пазухи носа, и сопровождается обширным разрушением мягких тканей и изъязвлением кожи лица, что для гранулематоза Вегенера нехарактерно. Воспаление и некроз могут захватывать сосуды, но васкулит почти никогда не носит первичный характер.

Дифференциальный диагноз гранулематоза Вегенера должен включать также лимфоматоидный гранулематоз – еще одно заболевание из группы ангиоцентрических лимфом. Болезнь поражает легкие, кожу, ЦНС и почки, где наблюдается инфильтрация стенок сосудов и окружающих тканей атипичными лимфоцитами и плазматическими клетками. В отличие от гранулематоза Вегенера при лимфоматоидном гранулематозе васкулита как такового нет, но отмечается формирование гранулем. Более чем у половины больных болезнь приобретает откровенно злокачественный характер. В дифференциальной диагностике гранулематоза Вегенера большое значение имеет определение титра антител к протеазе-3.

Диагностические критерии Гранулематоза Вегенера:

• язвенно-некротический ринит, синусит (гнойно-кровянистые выделения из носа, сухие корки, носовые кровотечения);
• разрушение хряща и костной ткани, носовой перегородки, верхнечелюстной пазухи, орбиты, седловидная деформация носа;
• инфильтраты в легких с распадом (кашель, одышка, боль в грудной клетке, кровохарканье, легочное кровотечение);
• быстропрогрессирующий гломерулонефрит (протеинурия, микрогематурия, нарушение функции почек);
• AT к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови (у 90% больных).

Классификационные критерии гранулематоза Вегенера:

1. Воспаление носа и полости рта: язвы в полости рта; гнойные или кровянистые выделения из носа
2. Изменения в легких при рентгенологическом исследовании: узелки, инфильтраты или полости в легких
3. Изменения мочи: микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения) или скопления эритроцитов в осадке мочи
4. Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или в периваскулярном и экстраваскулярном пространстве

Наличие у больного двух и более любых критериев позволяет поставить диагноз Гранулематоза Вегенера – с чувствительностью 88% и специфичностью 92%.

Прогноз при гранулематозе Вегенера

Прогноз нелеченного заболевания плохой. При лечении гранулематоза Вегенера удается добиться ремиссии. 5-летняя выживаемость до 60%.

Лечение Гранулематоза Вегенера

Раньше гранулематоз Вегенера всегда приводил к смерти, обычно в течение нескольких месяцев после развития почечной недостаточности. Монотерапия глюкокортикоидами несколько улучшает состояние больных, но мало влияет на прогноз.

В настоящее время – стандартная медикаментозная терапия гранулематоза Вегенера основана на пероральном приеме циклофосфамида (2 - 3 мг/кг/сутки) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг/сутки).

Во время лечения следят за числом лейкоцитов: дозу циклофосфамида подбирают так, чтобы оно было больше 3000 мкл -1 (это позволяет поддерживать число нейтрофилов на уровне 1500 мкл -1).

Такой подход обычно позволяет достичь ремиссии гранулематоза Вегенера и поддерживать ее, избежав глубокой лейкопении и инфекционных осложнений. После достижения ремиссии препарат принимают еще в течение года, а затем дозу препарату уменьшают на 25 мг каждые 2 - 3 месяца.

У больных с быстропрогрессирующим заболеванием начальная доза цитостатика составляет не менее 3 – 5 мг/кг/сут. Одновременно назначаются ГКС (2 – 15 мг/кг/сутки). Такое лечение при гранулематозе Вегенера проводится в течение нескольких дней с последующим переводом больного на стандартный режим терапии.

Эффективна ежемесячная пульс-терапия циклофосфамидом, особенно в течение первых месяцев от начала заболевания.

При непереносимости циклофосфамида (глубокая нейтропения, несмотря на низкие дозы; тяжелый цистит, рак мочевого пузыря) его приходится заменять другими препаратами. В одном из исследований было показано, что вне угрожающих жизни обострений, в том числе при непереносимости циклофосфамида, в лечении гранулематоза Вегенера хорошо помогает сочетание преднизона (1 мг/кг/сутки) с метотрексатом. Метотрексат назначали внутрь, начиная с 0,3мг/кг/нед (но не более 15 мг/нед). Спустя 1 - 2 недели препарат переносился хорошо, дозу начинали повышать - на 2,5 мг/нед, пока она не достигала 20-25 мг. Эта схема позволила достичь ремиссии у 30 из 42 больных (71 %). Побочные эффекты включали повышение активности аминотрансфераз (у 24% больных), лейкопению (у 7%), инфекционные осложнения (у 9,5%), лекарственный пневмонит (у 7%), стоматит (у 2%).

Низкие дозы метотрексата (0,3 мг/кг в/в 1 раз в неделю) во многих случаях позволяют эффективно поддерживать индуцированную циклофосфамидом ремиссию у больных гранулематозом Вегенера, но не могут использоваться в качестве основного метода лечения у пациентов с тяжелыми проявлениями заболевания.

В последние годы для лечения гранулематоза Вегенера используют циклоспорин-А. Начальная доза 5 мг/кг/сутки, длительность до 12 месяцев.

Установлено, что агрессивная терапия, проводимая в течение года после достижения ремиссии, не позволяет полностью исключить возможность обострений гранулематоза Вегенера.

При этом - применение агрессивных схем лечения гранулематоза Вегенера часто сопровождается высоким уровнем побочных эффектов от лекарственных препаратов. В первую очередь это относится к развитию легочных инфекционных осложнений, определяющих высокую инвалидизацию и смертность больных. Сахарный диабет, катаракта, тяжелые инфекции, остеопороз, синдром Кушинга наблюдаются в основном у тех больных, которым требуется длительный ежедневный прием глюкокортикоидов.

Более опасен циклофосфамид: у 43% больных гранулематозом Вегенера, получающих в лечении циклофосфамид, развивается цистит, у 5% - рак мочевого пузыря, у 2% - миелодиспластические синдромы . При длительном приеме циклофосфамида (более 15 лет) риск развития злокачественных новообразований , в первую очередь рака мочевого пузыря возрастает – почти в три раза. Необходимо подчеркнуть, что по характеру гематурии невозможно разграничить рак мочевого пузыря от геморрагического цистита - нередкого побочного эффекта терапии циклофосфамидом.

Авторские технологии лечения гранулематоза Вегенера

Избежать многих тяжелых осложнений лекарственной терапии гранулематоза Вегенера, в том числе осложнений, опосредованных использованием в лечении гранулематоза Вегенера кортикостероидов м цитостатиков, позволяет включение в программу лечения современных технологий Экстракорпоральной гемокоррекции . Использование такого метода, как – Криомодификация аутоплазмы – позволяет избирательно удалить их организма патогенетически значимые факторы (циркулирующие иммунные комплексы, медиаторы воспаления, аутоагрессивные антитела), способствующие прогрессированию заболевания. Применение инкубационных технологий в лечении гранулематоза Вегенера – дает возможность значительно сократить курсовые дозы цитостатиков и глюкокортикостероидов. Включение в лечение гранулематоза Вегенера методов Экстракорпоральной Антибактериальной терапии – способно профилактировать развитие инфекционных осложнений на фоне агрессивной иммуносупрессивной терапии, и эффективно бороться с уже развившимися инфекционными осложнениями.

В целом, дополнение стандартного медикаментозного лечения гранулематоза Вегенера методами Экстракорпоральной гемокоррекции, позволяет в короткие сроки достичь ремиссии заболевания, в большинстве случаев значительно снизить дозы поддерживающей гормональной терапии и цитостатиков и значительно улучшить результаты лечения гранулематоза Вегенера.

Гранулематоз Вегенера достаточно редко встречающееся, но тяжелое заболевание, протекающее с воспалительными изменениями стенок сосудов преимущественно мелких артерий.

Заболевание подразделяется на локальное и генерализованное, эти формы, по мнению многих исследователей, переходят одна в другую. При локальной форме в патологический процесс включаются ЛОР – органы, что проявляется развитием ринитов, синуситов, отитов, назофарингита. У 10 процентов пациентов выявляется поражения глаз – склерит или увеит.

Генерализованная форма развивается, если гранулематозные изменения захватывают сосуды легких и почек. Гранулематоз Вегенера, выявленный при генерализованном поражении внутренних органов, обычно заканчивается неблагоприятным исходом. Для заболевания не характерна половая избирательность, среди пациентов большинство людей в возрасте ближе к 40 годам.

Гранулематоз Вегенера — причина заболевания

Точно выявить основную причину заболевания в настоящий момент не удалось. У большей части больных гранулемотоз Вегенера выявлялся после перенесенных респираторных заболеваний, поэтому принято считать, что в развитии болезни определенную роль играют болезнетворные микробы.

Выяснено, что в основе патологических изменений в сосудах лежит образование особых белков — антител на клетки крови – нейтрофилы. Антитела, вступая во взаимодействие с нейтрофилами, способствуют прикреплению последних к стенкам сосудов, в результате чего выделяются особые вещества. Под влиянием образовавшихся комплексов сосудистая стенка повреждается и возникает местное воспаление в виде гранулем. Гранулемы постепенно увеличиваются в размерах, разрушают стенку, что приводит к развитию кровотечений. Гранулемы также нарушают микроциркуляцию, влияют на образование некротических тканей, тромбоза и ДВС – синдрома. На начальной стадии гранулемы образуются только в мелких сосудах верхних дыхательных путей, затем воспалительная реакция распространяется на кровеносную сеть легких, почек и других внутренних органов.

Гранулематоз Вегенера – основные признаки заболевания

Гранулематоза Вегенера симптомы на начальной стадии сходны с гриппоподобным синдромом. Жалобы предъявляются на слабость, отсутствие аппетита, небольшое повышение температуры, озноб. В большинстве случаев такое состояние регистрируется после простудных заболеваний и пациент считает все признаки нормальным протеканием восстановительного периода и потому редко обращается к врачу для обследования. Гриппоподобный синдром продолжается три недели и иногда больше месяца. Затем присоединяются специфические признаки болезни, включающие поражения органов и систем.

• Почти у 90 процентов выявленных больных гранулематоз Вегенера на первой стадии поражает верхние дыхательные пути. Сначала развивается обычный ринит, затем в полости носа можно обнаружить некротические язвы, больного начинают беспокоить гнойные выделения с прожилками крови. Длительное течение заболевания приводит к перфорации перегородки вследствие некротического разрушения хрящевой ткани. При этом спинка носа проваливается, это отчетливо видно на фото больных с гранулематозом. Кроме ринита часто развивается синусит, трахеит, проявляющийся осиплостью голоса и затрудненным дыханием.
• Гранулематоз Вегенера у части больных приводит к поражению радужной и белочной оболочек глаз. Развивается увеит, склерит и иридоциклит. Отсутствие лечение приводит к тяжелому протеканию этих заболеваний, что заканчивается некротической перфорацией роговицы и слепотой.
• Поражение легких относятся к генерализованной форме заболевания. Вначале патологические изменения можно заметить только при рентгенографии, то есть, специфических признаков болезни нет. Затем образовавшиеся гранулемы разрушаются и на их месте возникают полости, заполняемые гноем – абсцессы. На этой стадии болезни пациент предъявляет жалобы на боли в грудной клетке, кашель с примесью крови, одышку.
• Гранулематоз Вегенера при активном образовании гранулем быстро приводит к поражению клубочкового аппарата почек. Развивается острый гломерулонефрит с эритроцитами и белком в моче, отеками, задержкой жидкости, повышением артериального давления, симптомами интоксикации. Почти у 20 процентов больных диагноз гранулематоз Вегенера выставляется на терминальной стадии гломерулонефрита.
• Поражение кожи проявляется язвенно – некротическими высыпаниями. Сыпь появляется, как правило, в области нижних конечностей над сосудами, темно – пурпурную или фиолетовую окраску сыпи заметно отчетливо и на фото.

В редких случаях гранулематоз Вегенера затрагивает желудочно – кишечный тракт, что проявляется диареей, болями, вскрытия язв приводит к кишечным кровотечениям.

В терминальной стадии болезни нарастает легочная, почечная и сердечная недостаточность, что заканчивается смертью больного в течение нескольких месяцев.

Принципы лечения гранулематоза

В лечении гранулематоза Вегенера самым важным считается вовремя выявить болезнь. Отсутствие терапии приводит к гибели пациентов в первый год развития болезни практически в 80 процентах случаев. Выставить диагноз помогает подробный опрос больного, осмотр и анамнез жизни. Для подтверждения необходимо взять анализы крови – гранулематоз Вегенероа вызывает развитие в организме специфических антител к нейтрофилам, в лабораторной диагностике этот комплекс обозначается термином ANCA.

Гранулематоз Вегенера лечится в зависимости от симптоматики болезни, также необходимо использование следующих групп лекарств:

При почечной недостаточности в терминальной стадии гранулематоз Вегенера требует проведения диализа, для некоторых больных такая процедура затем требуется пожизненно.

В дополнении к основным методам лечения гранулематоз Вегенера нуждается в использовании дополнительных препаратов. При выявлении ринитов назначаются местные капли и мази, способствующие регенерации слизистой. Также противовоспалительные препараты подбираются и для глаз. Приводятся данные о том, что при раннем начале лечении и соблюдении всего курса терапии стойкой ремиссии можно обиться у большей части больных, иногда этот период может доходить и до 15 лет.

Отсутствие лечение приводит к тому, что гранулематоз Вегенера заканчивается смертельным исходом примерно через полгода после первых признаков заболевания. Специфических способов профилактики болезни не существует. Гранулематоз Вегенера редко развивается у тех людей, которые имеют хороший иммунитет и пролечивают все респираторные заболевания при помощи необходимых медикаментов.

Воспаление мелких сосудов с формированием в их стенке очагов некроза и узелков по типу гранулем названо гранулематозом Вегенера. Органами-мишенями при этом заболевании служат: носоглотка, бронхи, легкие, почки, кожа и суставы. Для подтверждения диагноза проводится биопсия. При генерализованном варианте течения васкулита прогноз бывает неблагоприятным.

Читайте в этой статье

Причины гранулематоза Вегенера

Заболевание относится к аутоиммунному поражению сосудов, которое связано с появлением особых антител. Они вырабатываются к собственным лейкоцитам крови, а точнее – к нейтрофилам, компонентам их цитоплазмы (внутреннего содержимого клеток). Причина патологии неизвестна, как и у большинства ревматических болезней, но провоцирующими факторами могут быть:

• вирусные и бактериальные инфекции,
• облучение, в том числе и длительное нахождение на солнце,
• прием медикаментов,
• введение вакцин, сывороток, прививки,
• генетическая предрасположенность.

В стенке сосуда фиксируется иммунный комплекс, развивается воспалительный процесс, на смену которому приходит стадия некроза. Вокруг таких очагов скапливаются клетки иммунной системы, обладающие способностью к фагоцитозу (поглощению клеточных обломков и бактерий). В результате образуются гранулемы, представляющие собой узелок из лимфоцитов, макрофагов и гигантских клеток с множеством ядер.

Симптомы аутоиммунного заболевания

Начало болезни похоже на грипп – повышенная температура, ноющая боль в суставах, слабость, утрата аппетита. Правильную диагностику усложняет то, что больные действительно до развития перенесли инфекцию верхних дыхательных путей, и все проявления относят к ее длительному течению. Такая стадия может продолжаться до 20 дней.

Признаками поражения ЛОР-органов при болезни Вегенера бывают:

• насморк с гнойным или кровянистым отделяемым;
• язвы на слизистой носоглотки;
• деформация или перфорация носовой перегородки при тяжелом течении;
• синусит с болью в области носа или лба;
• трахеит, осиплость голоса, кашель;
• затруднение дыхания из-за сужения просвета гортани.

После воспаления трахеи процесс распространяется на легочную ткань. Вначале формируются очаговые инфильтраты, которые можно обнаружить только на рентгенограмме. В дальнейшем они разрушаются с формированием полостей, запененных гноем.

Пациентов беспокоит кашель с появлением крови в мокроте, одышка при самых минимальных нагрузках, боль в груди.

Если заболевание имеет высокую активность, то следующими признаками являются нарушения работы почек:

• в моче обнаруживают белок и кровь;
• повышается артериальное давление;
• при падении фильтрационной способности нарастает тошнота, сухость во рту, кожный зуд, потеря веса;
• выделение мочи снижается, а жидкость скапливается в виде отеков на ногах, нижних веках, а затем и в полостях – грудной и брюшной.

При поражении сосудов глаз понижается зрение, глазное яблоко сдвигается вперед. Чаще всего гранулематоз оканчивается слепотой. На коже возникает пурпура в виде сыпи над зоной воспаления сосудов. Элементы высыпания имеют фиолетовую окраску и локализуются чаще на голенях.

Нарушение пищеварения проявляется поносом, болью в зоне около пупка, если на слизистой кишечника образуются язвы или эрозии, то осложнением васкулита может быть кровотечение из кишечника.

Классификация по стадиям и формам

По степени распространения воспаления сосудов болезнь Вегенера может протекать в ограниченной или генерализованной (системной) форме. Локализованная форма характеризуется длительным и упорным насморком, с отеком слизистой носа, образованием корочек, кровянистыми выделениями, изменением (осиплостью) голоса. Системные проявления включают:

• лихорадку,
• мышечную и суставную боль,
• кожные кровоизлияния и сыпь,
• приступы надсадного кашля с мокротой кровянистого или гнойного вида,
• пневмонию с формированием абсцессов,
• гломерулонефрит.

По мере нарастания симптомов состояние пациентов ухудшается, выделены следующие стадии гранулематоза:

1. Риногенный васкулит – ринит, синусит, фарингит, ларингит. На слизистой ЛОР-органов очаги язв, некроза, разрушение хрящей носа, костной ткани глазниц.
2. Легочная инфильтрация – гранулемы в легочной ткани, признаки гнойного пневмонита.
3. Системный васкулит – нарушение дыхательной, пищеварительной, сердечно-сосудистой и почечной функций.
4. Терминальная недостаточность – почечная, легочная и сердечная. Летальный исход в ближайшие 10 — 12 месяцев после ее развития.

Смотрите на видео о гранулематозе Вегенера и лечении этого заболевания:

Методы диагностики по критериям

При исследовании крови изменения не отличаются специфичностью: легкая анемия, повышенное содержание нейтрофилов, тромбоцитов, С-реактивного белка, ускоренная СОЭ. Помогает поставить диагноз только обнаружение антител к цитоплазме нейтрофилов при иммунологическом исследовании. В сомнительных случаях назначается биопсия ткани слизистой носа, глотки, гортани, легких, глазничной области. Редко используют взятие почечной ткани для анализа.

Критериями, подтверждающими болезнь Вегенера, считают:

• язвы в носовой или ротовой полости, гнойное или кровянистое выделяемое;
• узелки (гранулемы) в легких, полости, очаги инфильтрации;
• более 4 — 6 эритроцитов в поле зрения при анализе мочи;
• гранулемы в артериальной стенке, рядом с сосудами при биопсии.

Если выявлено более 2 признаков, то достоверность диагноза приближается к 90%.

Лечение болезни Вегенера

Особенностью терапии этого васкулита является то, что использование кортикостероидов как самостоятельного метода имеет очень низкую эффективность.

Поэтому назначается комбинация Преднизолона (Дексаметазона) и цитостатиков (Азатиоприна, Циклофосфана). Циклофосфамид прописывают на год после ликвидации основных проявлений болезни для предотвращения повторного обострения.

В тяжелых случаях используют методы экстракорпоральной гемокоррекции. Суть такого лечения состоит в том, что кровь пациента подвергают воздействию физических факторов вне организма. Для этого создается временный круг кровообращения, во время которого происходят такие процессы:

• плазмаферез (пропускание через центрифугу),
• гемосорбция (используется сорбент избирательный или неселективный),
• облучение крови светом,
• воздействие холодом,
• фильтрация плазмы каскадным способом.

Это позволяет удалить из крови токсические соединения, антигены (компоненты разрушенных клеток), антитела, иммунные комплексы.

Берутся анализы на васкулит для подбора дозировки лекарств и степени прогрессирования заболевания. О чем расскажет диагностика по анализам крови? Какие сдают лабораторные и инструментальные при геморрагическом васкулите, чтобы его определить?

Ранее болезнь Моямоя регистрировалась только в Японии, сейчас она выявляется и в других странах. Признаки можно легко спутать с другими патологиями. Лечение не всегда эффективно, часто оформляется инвалидность больному.

Классификация васулитов на сегодняшний день достаточно поверхностная, поскольку объединить четко все параметры под один невозможно. Тем не менее, она есть.

Остро возникшая иммунная реакция организма на ряд факторов приводит к развитию аллергического васкулита кожи. Он имеет и ряд форм: токсико-аллергический, инфекционно-аллергический, геморрагический.

Выявить болезнь Такаясу непросто. Неспецифический аортоартериит диагностируется у взрослых и детей. Симптомы заметить непросто, поскольку основной из них - разница давления на руках. Лечение включает кортикостироиды, прогноз дается осторожно.