Коронарная болезнь сердца – болезнь века, как ее называют, – относится к самой распространенной в мире. Возникает вследствие атеросклероза коронарных артерий. Сердце – главная мышца в организме, от нормальной работы которой зависит человеческая жизнь.

Причины и факторы риска

Приток крови к сердцу осуществляется по коронарным артериям. При недостаточном объеме кровоснабжения сердце испытывает недостаток кислорода и питательных веществ. Патологическое изменение просвета коронарных сосудов – коронарный атеросклероз – возникает из-за отложения на стенках сосудов жировых бляшек. Сужение или закупорка сосудов вызывает нарушение сердечной функции, развитие коронарной болезни. Степень тяжести заболевания напрямую связана с количеством пораженных сосудов.

Типичными жалобами пациентов при этой проблеме являются сильная душащая боль и тяжесть в груди (чаще в области сердца), которые не меняются при изменении положения тела. Болевой приступ может привести к инфаркту или даже к внезапной коронарной смерти.

Симптомы и жалобы

Уже при первом обращении к врачу можно диагностировать коронарную болезнь, которая устанавливается по типичным клиническим признакам. Больной жалуется на болевые ощущения и чувство стеснения в груди при напряжении, например, во время ходьбы, подъема по лестнице или при других усилиях. Иногда появлению болевых ощущений способствуют переживания, стресс, волнения. Часто непродолжительные боли могут возникать в ночные часы, то есть в состоянии покоя.

Коронарная, или ишемическая болезнь характеризуется развитием атеросклеротических изменений в коронарных артериях сердца

Боль по интенсивности и характеру может быть различной:

• сильно выраженная, жгучая, сверлящая, давящая;
• умеренная, терпимая;
• иногда больной не испытывает боли, а жалуется на дискомфортное ощущение тяжести и сдавливания за грудиной;
• обычно боль локализуется в области сердца;
• иногда боль отдает в руку, плечо, в другом случае – в надчревную область, шею, челюстную зону или лопатку, что объясняется распространением боли по центробежным нервам.

Одновременно с вышеперечисленными симптомами во время приступа ИБС ОКС:

• учащается пульс и отмечается повышение АД;
• больной ощущает нехватку воздуха, появляется одышка;
• частота пульса неравномерна, колеблется;
• лицо бледнеет, а на лбу появляется испарина;
• руки больного холодеют и немеют, пациент как бы затихает, прижав их к груди.

Диагностика и обследование

Распознавание такого заболевания, как ишемическая болезнь сердца с коронарной недостаточностью врачебным персоналом производится на основании фактических жалоб пациента. Для облегчения установления диагноза проводится клиническое обследование общего состояния здоровья, пристально изучается история болезни, анамнез, собираются данные о наследственных заболеваниях. Берутся во внимание также качество жизни, локализация боли, причины ее возникновения. Диагностические и прогностические данные учитываются одновременно для исключения сопутствующих заболеваний, таких как, например, ишемия коры головного мозга и пошагового принятия решений по лечению.

ЭКГ мониторинг, позволяющий определить наличие участков ишемии, даже при отсутствии характерных симптомов

При лабораторной диагностике больных, которая проводится для уточнения диагноза и определения прогноза, а также при профилактическом обследовании бессимптомных пациентов, входящих в группу риска, назначаются:

• мониторирование ЭКГ (в покое и при нагрузке);
• эхокардиография (УЗИ сердца) – для определения нарушений работы сердца и сосудов с сужением артерий и нарушением кровотока;
• рентгенологическое исследование – коронарография при ИБС необходима для точной диагностики болезни сердца. Выявляет степень поражения коронарных артерий, их параметры и локализацию.
• сцинтиграфия (ядерное сканирование) сердечной мышцы – для установления жировых новообразований;
• компьютерная томография;
• катетеризация сердца (с визуализацией сосудов сердца контрастным средством);
• определение специальных маркеров, свидетельствующих о коронарной ишемии сердца.
• стандартные биохимические анализы, исследование в крови холестерина, уровня глюкозы.

Терапия

Фармакологическое лечение ишемической болезни сердца имеет определенные цели – улучшение кровотока и снабжение кислородом, снятие боли. Они направлены также на профилактику и предотвращение коронарных заболеваний.

Нитроглицерины. Целью их использования является устранение острых приступов заболевания

1. Начальная терапия – с помощью короткодействующих нитратов. В начальной стадии приступа пациент присаживается (именно не стоя и не лежа) и принимает «Нитроглицерин», пока боль не утихнет. «Изосорбита динитрат» (сублингвально) также может помочь снять сердечный приступ и защитить от коронарного синдрома.
2. Пролонгированные нитраты назначают для профилактики заболевания: «Изосорбита динитрат» (перорально), «Нитросорбит», «Изокард», а также мононитраты, трансдермальные пластыри.
3. Бета-адреноблокаторы – снижают потребность миокарда в кислороде («Небиволол», например). Их часто комбинируют с нитратами.
4. Блокаторы и активаторы кальциевых каналов – средства, увеличивающие поставку кислорода к миокарду: «Верапамил» («Изоптин»), «Амлодипин» и другие.
5. Коронарорасширяющие средства.
6. «Аспирин» – применяют в комбинированной терапии для улучшения кровотока и профилактики тромботических осложнений.

В ряде случаев возникает необходимость хирургического лечения ишемической болезни сердца с острым коронарным синдромом, целью которого является расширение суженного или закупоренного бляшками сосуда (реваскуляризация). Например, когда лекарственными средствами невозможно исключить гемодинамически значимого поражения артерии.

Существует несколько разновидностей оперативного лечения:

1. Стентирование – восстановление просвета сосуда баллонным катетером, из-за чего эту операцию называют еще баллонной ангиопластикой;
2. Аортокоронарное шунтирование – это более сложная операция. Назначают ее при закупорке нескольких артерий, а также пожилым людям, диабетикам.

В качестве наиболее эффективного метода используется аортокоронарное шунтирование

Возможные осложнения

Несвоевременное или ненадлежащее лечение коронарного атеросклероза, коронарной болезни сердца, ОКС без ИБС может привести к расстройству сердечной деятельности, недостаточному мозговому кровообращению и, как следствие, наступает ишемия коры головного мозга. Что это такое, и как проявляется, важно знать заранее: головокружения, расстройства памяти и внимания, тошнота, головные боли.

Нарушение кровоснабжения миокарда без оказания срочной медицинской помощи в короткий промежуток времени вызывает невозвратные повреждения участка сердечной мышцы, в тяжелых случаях наступает смерть. Кислородное голодание клеток мозга – ишемия – угрожает жизнедеятельности всего организма, может наступить паралич участка тела, ишемический инсульт мозга. Больным с коронарной болезнью следует внимательно относиться к своему здоровью, чтобы избегать инфарктов, инсультов и других осложнений, связанных с закупоркой артерий.

Профилактические мероприятия

Существует множество факторов, предупреждающих состояния, приводящие к такой широко распространенной болезни, как коронарная ишемия сердца. Их разделяют на регулируемые и не регулируемые, то есть такие, наличие которых не зависит ни от доктора, ни от пациента.

Лечебное питание способствует нормализации жирового и углеводного обмена в организме, и является хорошей профилактикой образования новых атеросклеротических бляшек в организме

Регулируемые обстоятельства, предупреждающие коронарную болезнь сердца:

• повышенное кровяное давление;
• высокий уровень холестерина;
• курение, вредные привычки;
• повышенный уровень сахара в крови (сахарный диабет);
• ожирение;
• стресс;
• недостаток активного движения.

Неустранимые обстоятельства, то есть факторы риска, независящие от человека:

• возраст;
• семейная предрасположенность;
• пол (женщины до развития менопаузы менее подвержены заболеванию за счет воздействия эстрогенов).

Адекватное лечение пациентов с коронарной болезнью сердца начинается с исключения всех факторов риска. Целью лечения является изменение образа жизни для устранения симптомов болезни.

Пациенты должны избегать курения в любой форме, в том числе пассивного. Это замечательная профилактическая и лечебная мера. И хоть при этом решается довольно сложная задача, но врачебные советы и поддержка, безопасная никотинзаместительная терапия («Бупропион», «Варениклин») оказывают огромную помощь пациентам в достижении положительных результатов лечения.

Здоровое питание и контроль массы тела уменьшают риск коронарной болезни. В рекомендуемой медиками диете не должно быть соли более 5 граммов в сутки. Фрукты и овощи должны присутствовать на столе по 200 граммов в сутки. Рыбу необходимо включать в суточный рацион 2 раза. Полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в орехах, оливковом масле, жирной рыбе, также рекомендованы медициной, поскольку они оказывают благоприятное влияние на улучшение симптомов болезни.

Регулярная физическая и сексуальная активность. Ежедневная зарядка, посильные физические тренировки на воздухе (умеренной или высокой интенсивности) – прекрасное средство для улучшения состояния и уменьшения выраженности симптомов. Физические тренировки и отказ от курения улучшают эректильную функцию, насыщают жизнь мужчин и женщин уверенностью и радостью.

Независимо от уровня холестерина в крови, доктором обязательно предусматривается прием статинов, что благоприятно влияет на клинические итоги.

Особое внимание уделяется контролю сахара в крови и артериального давления – как амбулаторному, так и домашнему мониторингу.

Улучшение качества жизни достигается также пожеланием исключения тревожности, напряженности и стресса в труде и в быту.

Нарушение коронарного кровообращения у детей школьного возраста и подростков - довольно распространенное и наименее изученное заболевание сердечно-сосудистой системы. В его возникновении у лиц молодого возраста могут иметь значение поражение венечных сосудов, нарушение метаболизма в миокарде и изменения регуляции сосудистого тонуса, от взаимодействия которых на фоне возрастных физиологических особенностей реактивности и адаптации зависят клинические проявления, течение и исход данной патологии. Она может быть органического и функционального характера.

Нарушения коронарного кровообращения органического происхождения связаны с атеросклеротическими изменениями венечных сосудов, поражением их в связи с инфекционно-аллергическими заболеваниями, а также аномалиями развития. Функциональные расстройства (без морфологического субстрата в венечных сосудах) обусловлены коронароспазмом, возникающим на фоне неврозов, нейроциркуляторной дистонии, метаболических нарушений, интоксикации, под влиянием физического, психоэмоционального перенапряжения.

Многие исследователи придают основное значение при ишемической болезни сердца в молодом возрасте раннему развитию атеросклероза венечных сосудов, который имеет ряд особенностей по сравнению с этой патологией у пожилых - ограниченность процесса и меньшая степень выраженности. Некоторые авторы полагают, что у молодых в основе склероза венечных артерий нередко лежит инфекционно-аллергическое или токсическое их поражение (коронариты), приводящее к фиброзу сосудов, ишемии и некрозу миокарда. Так, коронариты при ревматизме и других диффузных болезнях соединительной ткани у детей и подростков могут сопровождаться синдромом стенокардии с развитием инфаркта миокарда. Расстройству коронарного кровотока способствуют также нарушения гемостаза со склонностью к тромбообразованию, особенно под влиянием тяжелой физической нагрузки, и регионарные изменения микроциркуляции.

Несмотря на полиэтиологичность патологии венечных сосудов у молодых, имеется единый патогенетический механизм развития расстройства коронарного кровообращения, в основе которого лежит несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда, наступающее в результате анатомических изменений сосудов сердца или расстройства регуляции кровообращения. Установлено, что даже при минимальных морфологических изменениях в венечных артериях может появиться ишемия миокарда на фоне их спазма вследствие различных неблагоприятных воздействий.

Психоэмоциональные и другие стрессовые ситуации опосредуются, как известно, через симпатико-адреналовую систему и гормоны коркового вещества надпочечников, приводя к нейрогуморальным сдвигам и нарушению регуляции кровоснабжения сердца, особенно на фоне недостаточно развитого его коллатерального кровообращения. Для сердца характерен высокий уровень энергетического обмена, и увеличение кровотока реализуется преимущественно за счет расширения венечных сосудов. Во всех ситуациях, когда коронарный кровоток не соответствует энергетическим затратам миокарда, развиваются условия для его ишемии. При этом нарушается фосфорно-энергетический и электролитный обмен, что при прогрессировании патологического процесса влечет за собой развитие деструктивных изменений в мышечных волокнах.

Среди факторов риска ишемической болезни сердца особенно выделяют гиперхолестеринемию и другие виды нарушения липидного обмена, артериальную гипертензию, курение, психический стресс, малую физическую активность, избыточную массу тела, частые инфекционные заболевания, нарушение толерантности к углеводам. Не менее важную роль играют и генетические факторы, особенности гормонального профиля и его регуляции, а также наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

В отдельные периоды жизни риск возникновения нарушений коронарного кровообращения повышается. Так, в пре- и пубертатном возрасте интенсивный рост, нейро-эндокринная перестройка организма и ее влияние на коронарное кровообращение с усилением симпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему способствуют возникновению функциональных расстройств и нарушению метаболизма в миокарде, которые могут переходить физиологические границы, трансформируясь в нейроциркуляторную дистонию по кардиальному и гипертоническому типу, различные неврозы или ишемическую болезнь сердца.

Имеются данные о возможности возникновения инфаркта миокарда даже у детей под влиянием разнообразных факторов (эмболия венечных артерий при сепсисе, эндокардите, коронариты различной природы, дегенеративные изменения венечных сосудов при артериальной гипертензии, их кальцификация, фиброэластоз эндокарда , врожденные аномалии сердца и магистральных сосудов и др.). Вместе с тем известны случаи инфаркта миокарда у детей и при отсутствии анатомических изменений в венечных артериях, что свидетельствует о значении их спазма как причины развития указанной патологии.

Морфологические данные у больных молодого возраста с нарушениями коронарного кровообращения в литературе почти не представлены и касаются лишь выраженных коронаритов, развившихся на фоне тяжелых диффузных болезней соединительной ткани, системных васкулитов , ревматизма или инфаркта миокарда с неблагоприятным исходом. Патоморфология более легких расстройств коронарного кровообращения у молодых не освещена.

Г. Н. Костюрина и соавторы изучили нарушение коронарного кровообращения у 1500 детей с различными заболеваниями в возрасте 7-18 лет. Среди обследованных были контрольная группа здоровых детей (110), больные с первичной артериальной гипертензией (570), нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу (320), тонзиллогенными кардиопатиями (460) и ревматизмом (90).

Авторы, кроме тщательного клинического исследования, рекомендуют регистрировать ЭКГ в покое, ФКГ и радиоэлектрокардиограмму (РЭКГ) в A отведении по Нэбу в положении сидя, стоя при минимальной, средней, максимальной физической нагрузке, через 10, 30 с, 1, 2, 3 5, 10 мин в восстановительный период. В качестве физической нагрузки следует использовать двухступенчатую пробу Мастера с учетом возраста, пола и массы тела. О функциональном состоянии миокарда можно судить также по данным ПКГ, тахо-, осцилло-, сфигмограммы.

Используются результаты изучения состояния фосфорно-энергетического обмена в эритроцитах, уровень медиаторов симпатико-адреналовой системы, липидов сыворотки крови.

Одним из клинических признаков нарушения коронарного кровообращения является кардиалгия. Важность изучения у детей характера и природы боли в области сердца определяется большой ее частотой, особенно в пре- и пубертатный период не только у больных (64%), но и практически здоровых (10%). Расстройство коронарного кровообращения у детей в этом возрасте, в отличие от взрослых, клинически характеризуется атипичным болевым синдромом - колющая, ноющая или сжимающая кратковременная (1-2 мин) кардиалгия, проходящая самостоятельно, значительно реже - после приема лекарственных препаратов. Боль в области сердца наиболее часто отмечается при ревматизме (у 91%), тонзиллогенной кардиопатии и нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу (у 82%), реже - при первичной артериальной гипертензии 53%). Более выраженная и упорная кардиалгия наблюдается в 2 раза чаще у больных ревматизмом и с тонзиллогенной кардиопатией, чем у подростков с первичной артериальной гипертензией и нейроциркуляторной дистонией.

Изменения на РЭКГ (под влиянием физической нагрузки) подразделяют на физиологические, пороговые и патологические. Физиологические изменения выражаются в учащении сердечных сокращений, изоэлектрическом положении сегмента S-Т, повышении его по типу «быстрого подъема» или «незначительного подъема» (до 1 мм), по типу «соединения», уменьшении индекса Лепешкина, а также незначительном изменении вольтажа зубца Т и умеренном повышении зубца R.

Пороговый тип изменений РЭКГ характеризуется снижением зубца Т преимущественно при физической нагрузке и появлением высокого, заостренного, симметричного зубца Т чаще после нагрузки. Сегмент S-Г смещается на 2 мм и более главным образом по типу «соединения» как при нагрузке, так и после нее, иногда приобретает корытообразную форму. Отмечается умеренное увеличение индекса Лепешкина (более 50%). Отклонения конечной части желудочкового комплекса регистрируются главным образом в течение 3-5 мин восстановительного периода.

Патологические изменения РЭКГ характеризуются значительным снижением зубца Т, появлением его инверсии в отдельных или в большинстве желудочковых комплексов и симметричности, ишемическим снижением сегмента S-Т (корытообразной формы, реже - в виде прямой линии) на 1,5 мм и более от изоэлектрической линии во время и после физической нагрузки, увеличением индекса Лепешкина.

Значительное снижение зубца Т, его инверсия или, напротив, появление высокого, симметричного зубца Т с заостренной верхушкой в сочетании с выраженным смещением сегмента S-Т ишемического типа под влиянием физической нагрузки расцениваются как признаки скрытой коронарной недостаточности. О ее степени судят не только по характеру изменений сегмента S-Т, зубца Т и увеличению индекса Лепешкина, но и по времени появления, длительности сохранения отклонений.

Как правило, изменения при патологическом типе РЭКГ у детей и подростков возникают в процессе физической нагрузки и длительно (до 10 мин) сохраняются в период реституции, чаще регистрируясь в грудных отведениях. Так, при проведении пробы Мастера на РЭКГ пороговые отклонения обнаруживаются у 42% школьников, патологические - у 14%, чаще у больных ревматизмом (26%), первичной артериальной гипертензией (17%), чем при тонзиллогенных кардиопатиях (11%) и нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу (7%). Пороговые изменения на РЭКГ выявляются главным образом у подростков 13-14 лет, тогда как патологические - у подростков 15-18 лет. Среди школьников с признаками скрытой коронарной недостаточности большинство составляют девочки (63%), особенно в период становления менструальной функции или с различными нарушениями полового созревания. При артериальной гипертензии половые различия не отмечены.

При сопоставлении данных клинического исследования и РЭКГ обнаруживается определенная связь между характером кардиалгии и признаками скрытого коронарного расстройства. При наличии патологических отклонений на РЭКГ больные с нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу, тонзиллогенными кардиопатиями и ревматизмом существенно чаще, чем больные с нейроциркуляторной дистонией по пороговому типу, жалуются на ноющую и продолжительную боль в области сердца, возникающую при физической нагрузке, волнении, реже - в покое.

Выявленные нарушения коронарного кровообращения у детей и подростков нередко сохраняются длительное время, сопровождаясь нарушением сократительной способности миокарда (снижение амплитуды I тона, изменение его продолжительности, структуры, высокоамплитудный III тон, удлинение электрической, механической и электромеханической систол, увеличение или уменьшение периода изгнания, напряжения, фазы изометрического сокращения). У половины подростков с нарушением коронарного кровообращения определяется гиперкинетический тип гемодинамики (повышение минутного объема и снижение периферического сопротивления), что отражает достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. При более выраженной сердечной патологии чаще встречается гипокинетический тип гемоциркуляции, обычно сочетающийся с расстройствами коронарного кровообращения.

У подростков с первичной артериальной гипертензией, нейроциркуляторной дистонией и нарушением коронарного кровообращения выявляются увеличение секреции с мочой норадреналина, адреналина, ванилилминдальной кислоты, а также тенденция к повышению в крови содержания липидов, снижение уровня сывороточной липазы.

У 82% детей и подростков с коронарной недостаточностью выявляются изменения фосфорно-энергетического обмена (снижение содержания АТФ, АДФ в эритроцитах, увеличение или уменьшение количества АТФ-азы и неорганического фосфора), что, вероятно, обусловлено нарушением образования адениловых нуклеотидов и повышенным расходом энергии в миокарде. Установлена прямая связь между степенью изменения уровня адениловых нуклеотидов и состоянием коронарного кровообращения. Наибольшие сдвиги отмечаются у больных с первичной артериальной гипертензией, инфекционно-аллергической кардиопатией.

Нарушение коронарного кровообращения у детей и подростков связано также с изменениями в системе микроциркуляции. У большинства подростков с первичной артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью при биомикроскопии сосудов глазного яблока установлены значительные отклонения: выраженный спазм артериол, извитость большинства венул, неравномерность их калибра, зернистость кровотока, единичные микроаневризмы.

У таких больных с наследственной отягощенностью по сердечно-сосудистым заболеваниям (ишемическая болезнь сердца, атеросклероз , гипертония) нередко отмечаются и нарушения липидного обмена, гипокинетический тип гемодинамики, изменения эластических свойств сосудов, что свидетельствует о возможности развития начальных стадий атеросклероза и вовлечении в этот процесс венечных артерий.

Выявление нарушения коронарного кровообращения у детей и подростков базируется на клинических симптомах (кардиалгия) и данных ЭКГ, особенно при наличии патологических отклонений по ишемическому типу. У больных с жалобами на кардиалгию необходимо исключать различную патологию, сопровождающуюся болевым синдромом в области сердца - межреберная невралгия, миозит, заболевания внутренних органов (главным образом, пищеварительного аппарата) с висцерокардиальным синдромом, левосторонняя плевропневмония и др.

При катамнестическом наблюдении (1-4 года) за детьми и подростками с расстройствами коронарного кровообращения отмечено уменьшение частоты кардиалгии. У 49% больных с первичной артериальной гипертензией, нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу, тонзиллогенными кардиопатиями исчезали отклонения на РЭКГ, у 26% - улучшились показатели коронарного кровообращения, однако у 25% - их динамика отсутствовала. Прогноз в отношении нарушения коронарного кровообращения у школьников со стойко сохраняющимися отклонениями на РЭКГ, особенно на фоне различных заболеваний, всегда серьезен.

Таким образом, относительно большая частота нарушения коронарного кровообращения в пубертатный период связана с присущей ему нейроэндокринной перестройкой организма. Повышение активности симпатико-адреналовой системы и усиление ее влияния на сердечно-сосудистую систему создают при наличии соответствующих факторов риска предпосылки для развития нарушения регуляции венечного кровообращения. Поэтому дети и подростки с часто повторяющейся, продолжительной и интенсивной кардиалгией, сопровождающейся патологическими отклонениями на РЭКГ, нуждаются в тщательном обследовании и диспансерном наблюдении. Использование ЭКГ с физической нагрузкой является основным методом диагностики ишемических состояний миокарда, который должен широко внедряться в практику для обследования школьников не только с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, но и здоровых детей с наследственной отягощенностью по ишемической болезни сердца, атеросклерозу, гипертонии.

В организации лечебно-профилактической помощи больным с нарушением коронарного кровообращения важное значение имеет этапное наблюдение. Выявление детей и подростков с кардиалгией, пороговыми и особенно патологическими отклонениями на ЭКГ при физической нагрузке служит основанием для решения вопроса о характере лечебно-профилактических мероприятий и месте их осуществления: стационар, диспансерно-поликлиническое наблюдение, санаторно-курортное лечение.

Основа рациональной тактики лечения больных с расстройствами коронарного кровообращения - обязательная и возможно ранняя их госпитализация для углубленного исследования состояния сердечно-сосудистой системы, установления характера и направленности ведущего патологического процесса. Главными мероприятиями являются: 1) проведение дифференцированного лечения с учетом особенностей заболевания, на фоне которого возникло расстройство коронарного кровообращения, и включением патогенетических средств - противовоспалительных, десенсибилизирующих (особенно при наличии коронаритов), гипотензивных и др.; 2) индивидуализация тактики лечения и режима в зависимости от особенностей функционального состояния вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем; 3) устранение или смягчение возможных факторов риска.

В стационарном лечении, наряду с охранительным режимом и патогенетической терапией основного заболевания, важное место занимают препараты сосудорасширяющего (папаверина гидрохлорид, но-пша, никошпан, никоверин, эринит, галидор, дифрил), седативного (хлозепид, нозепам, сибазон, бромиды, триоксазин, настойки валерианы, пустырника), вегетотропного действия (беллоид, беллатаминал), а также средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде (панангин, калия оротат, кислота аденозинтрифосфорная, кокарбоксилаза, кислота фолиевая). При наличии тахикардии, повышенного АД показаны блокаторы бета-адренергических рецепторов (анаприлин, или индерал, обзидан). Детям и подросткам с первичной артериальной гипертензией, нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу и нарушением коронарного кровообращения назначают также электрофорез на «воротниковую» зону с различными лекарственными веществами (бром, кальций, магний и др.), хвойные ванны, кислородный коктейль, ЛФК . Продолжительность лечения в стационаре составляет в среднем 3-4 недели.

В дальнейшем терапию проводят дифференцированно, с учетом характера, продолжительности клинических, электрокардиографических признаков нарушения коронарного кровообращения, под контролем данных инструментальных (РЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой и др.) и лабораторных методов исследования.

Диспансерно-поликлинический этап наблюдения предусматривает: 1) взятие на учет всех школьников с нарушениями коронарного кровообращения. По существу, их берут на учет в связи с основным заболеванием: нейроциркуляторной дистонией по кардиальному типу, артериальной гипертензией, тонзиллогенной кардиопатией, ревматизмом и др; 2) длительная диспансеризация (не менее 2-3 лет) - до стойкой нормализации клинических симптомов и показателей ЭКГ; 3) систематический врачебный осмотр, кратность которого определяется формой заболевания и степенью ишемических изменений в миокарде; 4) решение вопросов профориентации и трудоустройства (для подростков); 5) направление (по показаниям) на санаторно-курортное лечение. При диспансерном наблюдении особое внимание обращают на нарушение коронарного кровообращения.

В течение первого года после выявления ишемических изменений в миокарде школьники должны обследоваться не реже 3-4 раз в год, в последующем - не менее 2 раз в год с проведением ЭКГ с физической нагрузкой, измерением артериального давления, определением содержания липидов в сыворотке крови, проведением лабораторных исследований, уточняющих характер и направленность патологического процесса, на фоне которого возникли расстройства коронарного кровообращения. В процессе диспансерного наблюдения больных должны осматривать невропатолог, отоларинголог, по показаниям - детский гинеколог, которые назначают соответствующую терапию.

Большое внимание следует уделять построению рационального режима труда и отдыха, обеспечению необходимой продолжительности сна, устранению стрессовых ситуаций и вредных привычек (курения), сбалансированному питанию, направленному на коррекцию липидного обмена, особенно при его нарушении и склонности к ожирению. Таким больным нужно уменьшить общую энергетическую ценность пищи - ежедневное потребление жира на 10% и увеличить на 10% в рационе содержание ненасыщенных жирных кислот, что способствует устранению сдвигов в липидном обмене. Показаны строго индивидуальные занятия физкультурой - начинают с малых нагрузок и постепенно увеличивают их объем и интенсивность. При этом запрещается участвовать в спортивных соревнованиях. В случае необходимости проводят повторные курсы амбулаторного и стационарного лечения, а также оздоровление в санаториях кардиологического профиля (в местных условиях, Кисловодске, Одессе и др.).

Женский журнал www.

Патологическая физиология Татьяна Дмитриевна Селезнева

42. Нарушения коронарного кровообращения

Величина коронарного кровотока зависит от тонуса коронарных сосудов. Раздражение блуждающего нерва обычно вызывает уменьшение коронарного кровотока, что зависит, по-видимому, от урежения ритма сердца (брадикардия) и снижения среднего давления в аорте, а также уменьшения потребности сердца в кислороде. Возбуждение симпатических нервов ведет к увеличению коронарного кровотока, которое, очевидно, обусловлено повышением артериального давления и увеличением потребления кислорода, наступающим под влиянием норадреналина, освобождающегося в сердце, и адреналина, приносимого кровью.

Острая коронарная недостаточность характеризуется несоответствием между потребностью сердца в кислороде и его доставкой с кровью. Чаще всего недостаточность возникает при атеросклерозе артерий, спазме венечных (в основном склерозированных) артерий, закупорке венечных артерий тромбом, редко эмболом.

Результатом острой коронарной недостаточности является ишемия миокарда, вызывающая нарушение окислительных процессов в миокарде и избыточное накопление в нем недоокисленных продуктов обмена.

Инфаркт миокарда – очаговая ишемия и некроз сердечной мышцы, возникающие после длительного спазма или закупорки коронарной артерии (или ее ветвей). Коронарные артерии являются концевыми, поэтому после закрытия одной из крупных ветвей венечных сосудов кровоток в снабжаемой им области миокарда уменьшается в десятки раз и восстанавливается значительно медленнее, чем в любой другой ткани при аналогичной ситуации.

Сократительная способность пораженного участка миокарда резко падает и в дальнейшем полностью прекращается.

Кардиогенный шок представляет собой синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, развивающийся как осложнение инфаркта миокарда. Клинически он проявляется внезапной резкой слабостью, побледнением кожных покровов с цианотическим оттенком, холодным липким потом, падением артериального давления, малым частым пульсом, заторможенностью больного, а иногда и кратковременным нарушением сознания.

В патогенезе нарушений гемодинамики при кардиогенном шоке существенное значение имеют три звена:

1) уменьшение ударного и минутного объема сердца (сердечный индекс ниже 2,5 л/мин/м2);

2) значительное повышение периферического артериального сопротивления (более 180 дин/сек);

3) нарушение микроциркуляции.

При тяжелом шоке возникает порочный круг: расстройства метаболизма в тканях вызывают появление ряда вазоактивных веществ, способствующих развитию сосудистых нарушений и агрегации эритроцитов, которые, в свою очередь, поддерживают и углубляют существующие расстройства тканевого обмена.

По мере нарастания тканевого ацидоза происходят глубокие нарушения ферментных систем, что ведет к гибели клеточных элементов и развитию мелких некрозов в миокарде, печени, почках.