Изобретение относится к медицине и может быть применимо для облегчения акта мочеиспускания у мужчин при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденома простаты), простатите и сужении мочеиспускательного канала (стриктура уретры). При возникновении позыва на мочеиспускание пальцы рук, направляющие пенис, накладывают выше его головки так, чтобы указательный палец находился на задней поверхности пениса непосредственно под местом, где проходит уретра, а большой палец - сверху, на его передней поверхности. После начала затрудненного истечения мочи пальцы руки сжимают пенис с усилием, достаточным для прерывания ее истечения и образования давления мочи в уретре, которое становится равным давлению мочи в мочевом пузыре и которое расширяет просвет уретры. Затем после небольшой выдержки пальцы разжимают, а по мере ослабления струи мочи цикл повторяют несколько раз, пока не завершится опорожнение мочевого пузыря. Способ позволяет отсрочить или избежать бужирования, хирургических операций. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к такому разделу медицины, как урология, и предназначено для облегчения акта мочеиспускания у мужчин при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденома простаты), простатите и сужении мочеиспускательного канала (стриктура уретры).

Известно, что такие проблемы решаются с использованием медикаментов, например тамсулозина, который является блокатором постсинаптических α 1 -адренорецепторов, находящихся в гладкой мускулатуре предстательной железы, шейке мочевого пузыря и простатической части уретры. Блокада рецепторов приводит к снижению тонуса мускулатуры, что облегчает отток мочи. Однако применение этого и ему подобных способов ограничено имеющимися противопоказаниями и высокой ценой медикаментов.

В более запущенных случаях, для решения проблемы мочеиспускания, прибегают к хирургическим операциям.

Даже такая сравнительно щадящая процедура, как бужирование, достаточно болезненна и травматична, чревата осложнениями, для предупреждения которых назначают прием антисептических препаратов.

Известен также целый ряд консервативных способов лечения хронического простатита, например патенты RU: 2175862, 99115358, 2205622, 2008105493А.

Идея предлагаемого способа заключается в том, чтобы заставить мочу, протекающую по уретре, самой расширить канал, который сужен в связи с наличием патологии.

Предлагаемый способ облегчения акта мочеиспускания назван парадоксальным в том смысле, что к уже имеющимся внутренним препятствиям, затрудняющим нормальное протекание мочи в связи с патологическим состоянием мочеполовой системы, добавляется внешнее, рукотворное, воздействие на пенис, полностью прерывающее ее истечение.

Предлагаемый способ основан на следующих физических положениях:

Давление мочи вдоль канала в процессе мочеиспускания падает от максимального значения у входного отверстия в уретру, где оно равно давлению мочи в мочевом пузыре, создаваемому детрузором, до ноля у выходного отверстия на головке пениса. При этом наибольшее падение давления будет там, где канал сужен, как это имеет место на участке прохождения уретры сквозь толщину пораженной предстательной железы, протяженность которого порядка четырех сантиметров, либо где он сужен из-за травмы или перенесенного воспалительного процесса (стриктура уретры).

Усилия, растягивающие стенки уретры во время мочеиспускания и расширяющие ее просвет, пропорциональны двум величинам: давлению мочи и диаметру просвета. Эти величины взаимосвязаны таким образом, что увеличение одной из них приводит к увеличению другой.

Согласно предлагаемому способу, чтобы запустить процесс расширения просвета уретры и тем самым облегчить акт мочеиспускания, необходимо поднять давление мочи в уретре, после того, как она будет заполнена мочой.

Эта цель достигается следующим образом.

При возникновении позыва на мочеиспускание пальцы рук, направляющие пенис, накладывают выше его головки так, чтобы указательный палец находился на задней поверхности пениса непосредственно под местом, где проходит уретра, а большой палец - сверху на его передней поверхности.

Начало истечения мочи происходит без напора в виде прерывающейся струи, либо в виде падающих капель.

После заполнения уретры мочой пальцы руки сжимают пенис с усилием, достаточным для прерывания истечения мочи. Это приводит к тому, что давление мочи вдоль всего канала выравнивается и достигает максимального значения, которое равно давлению мочи в мочевом пузыре.

Палец, лежащий на задней поверхности пениса, начинает ощущать напряжение уретры и увеличение ее диаметра.

Расширение уретры происходит и в проблемной простатической зоне, где ее просвет крайне мал, и в зоне стриктуры уретры.

После некоторой выдержки времени пальцы разжимают. Вначале происходит выброс небольшого объема мочи, находившейся под давлением, в расширенной уретре. За ним следует струя мочи, соответствующая увеличенному просвету уретры, который сохранился в связи с тем, что уретра под воздействием давления подверглась перерастяжению.

Внезапная остановка течения мочи при сжатии пальцев вызывает микрогидравлический удар. Соответствующий ему скачек давления мочи в мочевом пузыре иннервирует детрузор и повышает его тонус.

Длительность искусственного прерывания истечения мочи, продолжительность циклов и их количество подбираются самостоятельно.

Здесь должны учитываться два фактора, действие которых разнонаправлено.

Давление мочи на стенки уретры, когда пальцы сжимают пенис, приводит к ее перерастяжению и увеличению ее просвета. Чем дольше длится это воздействие, тем дольше сохранится его результат, после того как пальцы будут разжаты, однако излишняя продолжительность этой фазы цикла снижает тонус детрузора, давление мочи в мочевом пузыре снижается, отток мочи ослабевает.

Давление мочи в уретре, расширяющее ее просвет, может быть дополнительно увеличено, путем напряжения брюшного пресса либо путем нажатия свободной рукой на нижнюю часть живота в области расположения мочевого пузыря. Нажатие может производиться толчкообразными движениями руки.

Если действие этой руки или брюшного пресса направлено на усиление изгнания мочи, то другая, сжимающая пенис, препятствует изгнанию.

Известное выражение «правая рука не знает, что делает левая» здесь, буквально, имеет прямо противоположный смысл.

Использование этой аллегории подчеркивает парадоксальность предлагаемого способа.

Использование предлагаемого способа, кроме облегчения акта мочеиспускания, позволяет свести к минимуму объем остаточной мочи в мочевом пузыре практически до уровня, соответствующего здоровому организму.

Последнее обстоятельство особенно важно, ибо в противном случае в патологический процесс вовлекается и сам пузырь, стенки которого сначала для лучшего изгнания мочи утолщаются, но затем их тонус снижается, и мочевой пузырь становится атоничным и перерастянутым и содержит остаточную мочу. Так как отток мочи нарушен, развивается хроническая почечная недостаточность.

После непродолжительного применения предлагаемого способа устанавливаются соответствующие рефлекторные связи, которые обеспечивают стабильный положительный результат.

Использование предлагаемого способа позволяет улучшить качество жизни, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм и, тем самым, сэкономить денежные средства. Он создает более благоприятную среду для проведения последующего лечения, например отсрочить хирургическое вмешательство.

Неоспоримым преимуществом предлагаемого способа является возможность его применения страждущими мужчинами, число которых немерено.

1. Парадоксальный способ облегчения акта мочеиспускания у мужчин при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (аденома простаты), простатите и сужении мочеиспускательного канала (стриктура уретры), заключающийся в том, что к уже имеющимся внутренним препятствиям, затрудняющим нормальное истечение мочи, добавляют внешнее, рукотворное, для чего, при возникновении позыва на мочеиспускание, пальцы рук, направляющие пенис, накладывают выше его головки так, чтобы указательный палец находился на задней поверхности пениса непосредственно под местом где проходит уретра, а большой палец - сверху, на его передней поверхности, после начала затрудненного истечения мочи пальцы руки сжимают пенис с усилием, достаточным для прерывания ее истечения и образования давления мочи в уретре, которое становится равным давлению мочи в мочевом пузыре и которое расширяет просвет уретры, затем, после небольшой выдержки пальцы разжимают, а по мере ослабления струи мочи цикл повторяют несколько раз, пока не завершится опорожнение мочевого пузыря.

2. Парадоксальный способ облегчения акта мочеиспускания у мужчин по п.1, отличающийся тем, что в фазе цикла, когда пальцы сжимают пенис, дополнительное увеличение давления мочи в уретре производят путем нажатия свободной рукой на нижнюю часть живота в области расположения мочевого пузыря.

3. Парадоксальный способ облегчения акта мочеиспускания у мужчин по п.1, отличающийся тем, что в фазе цикла, когда пальцы сжимают пенис, дополнительное увеличение давления мочи в уретре производят путем напряжения брюшного пресса.

Похожие патенты:

Изобретение относится к исполнительному механизму с возвратно-поступательным и с возвратно-вращательным движением штока, действующим от электропривода /гидропривода и др./, и, представляя собой прибор нового типа, он может быть использован в качестве привода исполнительного механизма к искусственному пенису для имитации его естественного движения и в других случаях массажа, а также найдет применение в промышленности с соответствующими насадками для шлифовки, к примеру, цилиндров, притирки клапанов и т.д.

Изобретение относится к области медицинской техники, а именно к аппаратам, действие которых основано на сочетанием вакуум-магнитотерапевтическом воздействии переменным вакуумом и бегущим импульсном магнитным полем для безмедикаментозного лечения нарушений половых функций у мужчин, вызванных сосудистыми заболеваниями и нервными расстройствами, и предназначено для применения в лечебно-профилактических и санаторных учреждениях, клиниках, а также в домашних, походных и экстремальных условиях по рекомендации врача

Изобретение относится к медицине. Многофункциональный экстендер пениса содержит, по меньшей мере, первое средство привязывания пениса и средство опоры для пениса. Первое средство привязывания пениса изготовлено, по существу, из цилиндрического силиконового жгута с плоской центральной областью. Средство опоры для пениса выполнено в виде U-образного корпуса, на поверхности которого симметрично расположено множество отверстий. Технический результат заключается в удобстве использования экстендера пениса. 5 н. и 4 з.п. ф-лы, 10 ил.

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано для массажа половых органов и коррекции сексуальной дисгармонии. Изобретение характеризуется продольным разделением фаллоимитатора на части, некоторые из которых имеют изгиб, а их упругость обеспечивает расширение влагалища, при этом гибкость обеспечивает комфортное перемещение через сужение входа во влагалище, и может быть выполнено в форме буквы "Y". 5 з.п. ф-лы. 3 ил.

Группа изобретений относится к области медицинской техники и предназначена для массажа, в частности сексуального стимулирования. Массажный прибор имеет, по существу, цилиндрический корпус с расположенными в нем электромеханическими средствами для создания механических колебаний. В корпусе расположены электронные средства для управления средствами для создания механических колебаний. Массажный прибор снабжен источником энергии, который соединен со средствами для создания механических колебаний, а также с электронными средствами. Средства для создания механических колебаний имеют, по меньшей мере, один катушечный элемент и, по меньшей мере, один расположенный параллельно или коаксиально катушечному элементу и направленный с возможностью смещения параллельно оси цилиндра корпуса ферромагнитный сердечник. Сердечник имеет массу m1, отношение которой к общей массе m2 массажного прибора находится в диапазоне от 1:100 до 1:3. Группа изобретений включает также способ применения указанного массажного прибора. Технический результат - обеспечение колебаний в направлениях параллельно оси цилиндра корпуса со значительной длиной хода из-за инерции массы прибора, бесшумная эксплуатация и соответствие естественным движениям. 2 н. и 21 з.п. ф-лы, 2 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к медицинской технике, и предназначено для преодоления фригидности женщин. Устройство для преодоления фригидности женщин содержит основание, замкнутую эластичную оболочку и расположенный в ней вибрационный механизм, включающий каркас с обмоткой, два источника питания, две пружины сжатия из ферромагнитного материала равной длины, жестко соединенные концами между собой, одна из которых частично расположена во внутренней полости каркаса, частично размещенного во внутренней полости второй пружины. Пружины сжатия выполнены разной жесткости, при этом жесткость пружины, расположенной во внутренней полости каркаса,больше жесткости второй пружины. Каркас жестко закреплен на основании, а источники питания соединены последовательно и подключены к концам обмотки с возможностью регулирования частоты и амплитуды напряжения. Частота напряжения одного из источников питания должна быть больше частоты напряжения другого источника. Изобретение позволяет расширить функциональные возможности устройства за счет оптимизации процесса воздействия на эрогенные зоны влагалища в соответствии с индивидуальными особенностями организма путем изменения частоты, амплитуды и формы питающего напряжения источников питания. 3 з.п. ф-лы, 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к медицинской технике, и может быть использовано для проведения массажа половых и внутренних органов малого таза мужчин путем механического воздействия на пенис. Устройство для вибромассажа мужского полового органа содержит корпус в виде пустотелого цилиндра с источником вибрации, регулируемым по частоте и амплитуде от источника питания. Устройство снабжено присоединительным хомутом для крепления массажной насадки. Корпус выполнен гибким с разнесенными по разные его стороны рукояткой с заглушкой и размещенным под крышкой корпуса в зоне расположения присоединительного хомута источником вибрации, состоящим из электродвигателя и инерционной неуравновешенной массы, закрепленной на валу электродвигателя. Массажная насадка представляет собой легкосъемный петлеобразный гибкий поводок, один конец которого в виде регулируемой петли выполнен с возможностью охвата пениса за его головку, а другой конец закреплен в присоединительном хомуте корпуса с возможностью формирования растягивающего воздействия и его направления усилием и положением в пространстве руки пользователя. Изобретение позволяет повысить эффективность массажа путем одновременного воздействия вибрационного и растягивающего усилий на пенис в диапазоне телесного угла, равного приблизительно 2π стерадиан. 5 ил.

Изобретение относится к медицине. Цилиндрический экстендер пениса состоит из двух труб, входящих одна в другую. Одна из труб является направляющей, вставлена в основание и имеет вентиляционные отверстия. Другая является вытяжным устройством с внешней резьбой, имеет вентиляционные отверстия и возможность фиксации относительно первой трубы. Технический результат - исключение возможности поломки и возникновения травм и ношение в обычных условиях. 2 н. и 11 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для облегчения акта мочеиспускания у мужчин при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, простатите и сужении мочеиспускательного канала

При котором сексуальное удовольствие ассоциируется с желанием осуществить акт мочеиспускания на полового партнера, или с актом мочеиспускания полового партнера на урофила. Урофилия может встречаться в лиц обоих полов.

Особенности урофилии

При урофилии возможно осуществление акта мочеиспускания на тело партнера или в область ротовой полости (удовольствие от употребления мочи именуется урофагией). Другие вариации урофилии включают возбуждение от процесса мочеиспускания, или от наблюдения за тем, как другой человек мочится в штаны, нижнее белье или в кровать.

Определенные формы урофилии заключаются в возникновении сексуального возбуждения от запаха мочи, исходящего от пропитанной ею одежды или частей тела. В некоторых лиц урофилия может сочетаться с фетишистской страстью к подгузникам и/или с парафилическим инфантилизмом. Иногда урофилы могут возбуждаться от полного мочевого пузыря и позывов к мочеиспусканию или испытывать сексуальное влечение к лицу, которое испытывает боль или дискомфорт в мочевом пузыре (т.е. проявляются садомазохистские наклонности). В некоторых случаях урофилия комбинируется с особенной техникой мастурбации – введением в мочеиспускательный канал (уретру) посторонних предметов с целью сексуальной стимуляции.

Разновидности урофилии

Существуют следующие разновидности урофилии:

• смачивание одежды мочой – вид урофилии, который заключается в возникновении сексуального возбуждения от смачивания мочой собственной одежды (существуют также предпочтения в отношении типа одежды) или от наблюдения за другим лицом, совершающим подобные действия. Обычно урофил предпочитает мочиться таким образом, чтобы моча стекала по его ногам (или другим участкам тела) и впитывалась в кожу. Моча, стекающая по телу, вызывает приятные расслабляющие ощущения. Некоторые особи возбуждаются, рассказывая другим лицам о том, как они потеряли контроль и мочились в одежду;
• урофилия при эксгибиционизме – сексуальное возбуждение от смачивания себя мочой перед другими лицами. Практикующие данный вид урофилии осуществляют указанные действия в общественных местах, таких как торговый центр или парк. Некоторые урофилы намеренно создают ситуации, при которых третьи лица могут увидеть их мокрую одежду;
• мочеиспускание в область ротовой полости (human urinal) – тип урофилии, который используется в БДСМ-практике, чтобы «наказать» или же «наградить» партнера. Обычно женщине (сабмиссиву) строго запрещается размещать половые губы непосредственно над телом доминанта, поэтому она разбрызгивает мочу на его лицо, волосы и тело. Другой способ (касается мужчин-доминантов) заключается в помещении головки полового члена в рот женщины, при этом последняя пьет мочу при мочеиспускании;
• омораси (omorashi) – вид урофилии, распространенный преимущественно в Японии, заключается в наполнении мочой мочевого пузыря полностью, пока не начнутся выраженные позывы к мочеиспусканию, или в наблюдении за другим человеком, который имеет настоятельную необходимость помочиться. Данный тип урофилии, как правило, имеет свои корни в детских воспоминаниях о позывах к мочеиспусканию и наблюдениях за другими детьми. Сексуальное возбуждение может возникнуть при виде характерных движений тела или выражения лица человека, задерживающего мочу в организме. Иногда оно усиливается когда другой человек говорит о необходимости помочиться;
• пуссинг (pussing) – деятельность сговорившейся пары, при которой мужчина-партнер наблюдает за женщиной, которая мочится в общественном месте, как правило, в туалете кафе, ресторана, театра, офиса, клуба и т.п. При этом женщина должна оставаться незамеченной третьими лицами. Стратегии и тактики, которые используются для проникновения одного из партнеров в туалет и из него втайне от других лиц столь же важны, или почти так же важны, как и само мочеиспускание. Эта форма урофилии может осуществляться сама по себе или в качестве прелюдии к половому акту;
• урофилия при вуайеризме – тайное наблюдение за другим человеком, который мочится, или видеосъемка при помощи скрытой камеры. Такие урофилы-вуайеристы могут скрываться в местах, в которых люди обычно осуществляют акты мочеиспускания;
• другие виды урофилии – мочеиспускание в анус, во влагалище , на частные автомобили, с высокого здания на головы прохожих.

Распространенность урофилии

Исследовательница Дженнифер Ева Рехор из Университета Сан-Франциско указывает, что данные об отклонениях сексуального поведения, как правило, не дают полного представления о распространенности этих патологий, поскольку собираются по уголовным и клиническим случаям. Поведение, которое не фигурирует ни в уголовном судопроизводстве, ни в клинических исследованиях (например, потому, что лица с перверсиями обычно не обращаются за профессиональной помощью) остается неизвестным. Рехор опросила 1764 лиц женского пола касаемо сексуальных отклонений в 2010-2011 годах и получила 1580 ответов. Урофилия встречалась относительно нечасто - 36,52 процента респондентов указали о том, что они осуществляли акты урофилии, или же такие акты осуществлялись по отношению к ним.

Вопросы безопасности при урофилии

В отличие от других парафилий , таких как копрофагия , урофилия обычно считается безвредной, поскольку моча здоровых людей стерильна. Тем не менее, существует небольшой риск заражения в случае бактериальной инфекции мочеиспускательного канала. Также могут наблюдаться побочные эффекты, такие как высыпание на кожном покрове у лиц с гиперчувствительностью к моче. Лица, практикующие акты урофилии, должны соблюдать осторожность и не пить мочу, если один из партнеров или оба принимают витаминные и минеральные добавки или медикаментозные препараты, поскольку многие из них выводятся вместе с мочой.

Акт мочеиспускания включает в себя две фазы - наполнение мочевого пузыря (резервуарная функция) и выделение мочи (эвакуаторная функция). Обе фазы неразрывно связаны друг с другом.

В норме первая фаза характеризуется сокращением сфинктера и созданием высокого давления в мочеиспускательном канале, что обеспечивает препятствие истечению мочи. Резервуарная функция характеризуется тем, что внутрипузырное давление низкое (10-15 см вод. ст.), а внутриуретральное равно 70-80 мм вод. ст.

Во второй фазе происходят сокращение детрузора и одновременное расслабление сфинктера. В результате уменьшается уретральное давление, исчезает сопротивление току мочи в мочеиспускательном канале и происходит произвольное мочеиспускание. Весь этот процесс регулируется со стороны головного и спинного мозга.

Большая роль в синергическом взаимодействии сфинктера и детрузора принадлежит а-адренорецепторам.

Обычно позыв к мочеиспусканию возникает при наполнении мочевого пузыря 250 мл мочи. Таким образом, здоровый человек мочится 5-6 раз в сутки, причем в дневное время. Ночью в силу физиологических процессов (уменьшения образования выделения мочи почками под влиянием гормонов) у здорового человека не должно возникать позывов на мочеиспускание.

У детей до 2-3-летнего возраста отмечается физиологическая гиперактивность детрузора, что обычно сопровождается появлением непроизвольного мочеиспускания.

o Затруднение мочеиспускания

o Странгурия

o Недержание мочи

o Болезненное мочеиспускание

o Поллакиурия

o Задержка мочи

o Острая задержка мочи,причины задержки мочи.

Затруднение мочеиспускания - может быть обусловлено как механическими факторами, так и нарушениями иннервации мочевого пузыря.

Стриктуры уретры проявляются тонкой струей мочи. В конечном счете может наступить полная задержка мочи у или с выделением ее лишь по каплям.

При аденоме предстательной железы затруднение мочеиспускания обычно сопровождается слабым напором струи с исчезновением обычной дугообразности, однако ширина ее у таких больных уменьшается, как правило, незначительно.

Странгурия - сочетание затруднения мочеиспускания с учащением позывов и болезненностью. Обычно отмечаются болезненные позывы к мочеиспусканию, но мочи выделяется мало, постоянно остается ощущение недостаточного опорожнения мочевого пузыря. Наблюдается при цистите, простатите, везикулите, камнях, туберкулезе, опухолях, особенно при локализации процесса в области шейки мочевого пузыря.

Недержание мочи - непроизвольное выделение ее без позывов на мочеиспускание в связи с относительной или абсолютной недостаточностью сфинктера мочевого пузыря органического или функционального происхождения.

Кроме того, различают стрессовое, ургентное недержание мочи, недержание переполнения, временное (транзиторное) недержание.

Различают истинное и ложное недержание мочи.

Истинное недержание мочи проявляется произвольным, без позывов на мочеиспускание выделением мочи по каплям наружу. Мочевой пузырь при этом остается пустым (в отличие от парадоксальной ишурии). Такая форма недержания мочи наступает при пузырно-влагалищных свищах, экстрофии мочевого пузыря, тотальной гипо- и эписпадии, нарушении иннервации сфинктера мочевого пузыря, при заболеваниях головного и спинного мозга.

Ложное недержание мочи характеризуется постоянным недержанием мочи наряду с нормальными актами мочеиспускания. Оно наблюдается при мочеточниково-влагалищном свище, эктопии устья мочеточника во влагалище, в преддверии влагалища.

Болезненное мочеиспускание появляется при различных острых или хронических заболеваниях мочевого пузыря, предстательной железы, задней уретры. По времени появления болезненность может возникать при позывах на мочеиспускание, во время акта мочеиспускания, непосредственно после него. Боль в мочевом пузыре может появиться и вне связи с мочеиспусканием. Болезненность мочеиспускания часто сопровождает поллакиурию.

Задержка мочи . Под этим симптомом подразумевается невозможность произвольно выделить через мочеиспускательный канал часть или все количество мочи, содержащееся в мочевом пузыре.

Различают частичную и полную задержку мочи. При частичной задержке мочи больной самостоятельно мочится, но полного опорожнения мочевого пузыря не происходит и после каждого мочеиспускания в мочевом пузыре остается какое-то количество мочи, которая называется «остаточной». Определить количество остаточной мочи можно с помощью ультразвуковых, радиоизотопных, рентгенологических и других методов исследования. Это состояние носит еще другое название - хроническая неполная задержка мочи. Механизм этого симптома связан с постепенным снижением тонуса детрузора мочевого пузыря. Прогрессирование этого процесса вместе с присоединившимся снижением тонуса сфинктера и потерей в связи с этим способности его удерживать мочу приводят к наступлению парадоксальной ситуации: на фоне отсутствия самостоятельного мочеиспускания моча выделяется из переполненного мочевого пузыря по каплям. Такая форма задержки мочи называется парадоксальной ишурией.

В отличие от предыдущей формы, когда самостоятельное мочеиспускание сохраняется, парадоксальную ишурию, по-видимому, с определенной условностью можно назвать хронической полной задержкой мочи.

Острая задержка мочи . Из самого названия этой формы задержки мочи следует, что она возникает внезапно. В отличие от анурии, при острой задержке мочи мочевой пузырь переполнен, больного беспокоят повелительные, но безуспешные позывы на мочеиспускание.

В основе острой задержки мочи лежат механизмы, связанные с обструкцией (сдавливанием и деформацией мочеиспускательного канала) и с нарушениями нервной регуляции мышц мочевого пузыря.

Причины задержки мочи

А. Нейрогенные заболевания:

Органические заболевания головного мозга (кровоизлияния, тромбозы и т. д.);

Травма спинного мозга;

Сдавливание спинного мозга при туберкулезном спондилите;

Миелиты;

Спинная сухотка;

Метастазы в позвоночник;

Истерия;

Первичная атония мочевого пузыря;

Рефлекторная задержка мочи. При всех видах нейрогенной задержки мочи отсутствует какое-либо механическое препятствие по ходу уретры.

Б. Механическое препятствие к оттоку мочи (инфравезикалъная обструкция):

Стриктура уретры, склероз шейки мочевого пузыря;

Камень уретры;

Разрыв уретры;

Опухоль уретры;

Абсцесс предстательной железы;

Аденома (доброкачественная гиперплазия) предстательной железы;

Рак предстательной железы;

Контрактура шейки мочевого пузыря;

Сдавливание уретры опухолями, воспалительными инфильтратами;

Инородные тела уретры.

Помимо задержки мочи, в клинической картине у таких больных важно учитывать симптомы заболевания, вызвавшего задержку.

Так, при хронически протекающей первичной атонии мочевого пузыря больные жалуются на ощущение тяжести внизу живота и зловонный запах мочи. Они самостоятельно мочатся, но иногда наблюдается парадоксальная ишурия. При пальпации определяется переполненный мочевой пузырь. С помощью катетера может быть удалено до 1 л мочи и более.

Рефлекторная послеоперационная задержка мочи наступает чаще после операции на промежности, на прямой кишке, на органах женского полового аппарата, реже - после операций на органах брюшной полости. Она может наступить и при других (неоперационных) травмах области промежности, таза, нижних конечностей.

При травмах таза без повреждения мочевых путей рефлекторная задержка мочи может быть причиной ошибочного диагноза - разрыв уретры.

Клиническая картина задержки мочи при аденоме, абсцессе предстательной железы и других заболеваниях будет описана в соответствующих разделах.

Действия врача при острой задержке мочи:

Катетеризация мочевого пузыря эластическим или металлическим катетером; это - врачебная манипуляция, особенно у мужчин;

Капиллярная пункция мочевого пузыря; выполняется при невозможности катетеризации или при травме уретры (с последующей срочной операцией - первичным швом уретры);

Надлобковая эпицистостомия;

Троакарная цистостомия.

Поллакиурия - учащение мочеиспускания. Чаще встречается при заболеваниях нижних мочевых путей. Рефлекторная поллакиурия возникает вследствие заболеваний почек или мочеточников (например, при камнях интрамурального отдела мочеточника). Поллакиурию часто сопровождают повелительные (императивные) позывы на мочеиспускание, приводящие к невозможности удержать мочу. Дневная поллакиурия обычно наблюдается при камнях мочевого пузыря, ночная характерна для доброкачественной гиперплазии предстательной железы. При туберкулезе, опухолях, воспалительных заболеваниях мочевого пузыря учащение мочеиспускания! может быть днем и ночью. Прием некоторых лекарственных препаратов также может быть причиной поллакиурии.

Для цитирования: Шварц П.Г., Брюхов В.В. Нарушения акта мочеиспускания при заболеваниях головного мозга // РМЖ. 2008. №29. С. 2002

Введение Важным этапом развития современной неврологии является выделение междисциплинарных разделов: кардионеврологии, нейроофтальмологии, отоневрологии и нейроурологии. Появление этих направлений в первую очередь обусловлено возросшим интересом к системной организации физиологических функций, регулируемых центральной нервной системой . Предметом нейроурологического направления является изучение патофизиологических механизмов нарушения мочеиспускания у неврологических больных и разработка диагностических и лечебных алгоритмов для их коррекции. За последнее десятилетие достигнут определенный успех в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, остром нарушении мозгового кровообращения . В то же время остаются малоизученными вопросы, связанные с патогенетическими механизмами формирования нейрогенных нарушений мочеиспускания при заболеваниях головного мозга. Для ответа на эти вопросы необходимо определить роль отдельных структур головного мозга, называемых также «центрами мочеиспускания» в регуляции сократительной активности и скоординированной работе детрузора и сфинктера уретры.

Важным этапом развития современной неврологии является выделение междисциплинарных разделов: кардионеврологии, нейроофтальмологии, отоневрологии и нейроурологии. Появление этих направлений в первую очередь обусловлено возросшим интересом к системной организации физиологических функций, регулируемых центральной нервной системой . Предметом нейроурологического направления является изучение патофизиологических механизмов нарушения мочеиспускания у неврологических больных и разработка диагностических и лечебных алгоритмов для их коррекции. За последнее десятилетие достигнут определенный успех в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона, остром нарушении мозгового кровообращения . В то же время остаются малоизученными вопросы, связанные с патогенетическими механизмами формирования нейрогенных нарушений мочеиспускания при заболеваниях головного мозга. Для ответа на эти вопросы необходимо определить роль отдельных структур головного мозга, называемых также «центрами мочеиспускания» в регуляции сократительной активности и скоординированной работе детрузора и сфинктера уретры.
История открытия центров
мочеиспукания головного мозга
Первые работы, посвященные изучению механизмов регуляции мочеиспускания, появляются в 1900 и 1914 годах. Их авторы Guyon и Barrington F.D.F. показали в опытах на кошках роль спинномозговых центров и подчревного нерва в регуляции мочеиспускания. Барин-г-тона не удовлетворили результаты исследования, и в 1925 году появляется его работа, посвященная открытию центра мочеиспускания, расположенного у кошек в области Варолиевого моста. Barrington F.D.F. станет первым хирургом-физиологом, который поймет важность ассоциации между «центрами мочеиспускания» головного мозга и функционированием нижних мочевых путей (НМП) . Его известная статья 1925 г. под названием «Эффекты от повреждения заднего и среднего мозга на мочеиспускание кошки», многократно цитированная, по мнению F.I. MacDonald, явилась одной из наиболее значимых работ по изучению головного мозга в XX веке. Основные выводы работы заключались в следующем:
1. Разрушение маленькой части мозга, расположенного вентрально к внутреннему краю верхних ножек мозжечка от уровня середины моторного ядра пятого нерва сзади и конечных отделов заднего мозга впереди приводит к полной задержке мочи при двустороннем поражении и не вызывает нарушения мочеиспускания при одностороннем поражении.
2. Разрушение среднего мозга, от вентральной половины задних отделов, минуя конец акведука, до ядра пятого нерва сопровождается при двустороннем повреждении постоянной потерей желания к мочеиспусканию и дефекации (исчезновение характерных поведенческих реакций у кошки, связанных с ритуалом мочеиспускания), но не нарушает работу этих функций.
3. При более обширном поражении отмечается увеличение частоты мочеиспускания и дефекации. Первая из этих областей впоследствии была названа «ядром Баррингтона», «pontine micturition center» (PMC), «М» регион (от лат. medial), или медиальный центр мочеиспускания (МЦМ) . Как выяснили Blok B.F. и Holstege G. (1997), нейроны «ядра Баррингтона» связаны прямыми синаптическими сообщениями с сакральными парасимпатическим преганглионарными нейронами и нейронами задних комиссур на сакральном уровне (спинальные представительства тазового нерва) . По мнению Blok B.F. еt al. (1998), первые нейроны возбуждают мочевой пу-зырь (через тазовые ганглии), в то время как последние, как полагают авторы, оказывают тормозное действие на мотонейроны, регулирующие наружный сфинктер уретры . В результате этих связей, по современным представлениям, стволовой центр мочеиспускания координирует синергию мочевого пузыря и сфинктера уретры. Roppolo J.R. и соавт. (1985) выяснили, что афферентные импульсы по чувствительным волокнам, идущим от ванилоидных рецепторов слизистой мочевого пузыря, минуя стволовой центр мочеиспускания, поднимаются до паравентрикулярных ядер, где происходит первичная их обработка (рис. 1). Сходные данные получены в работах Liu R.P.C. (1983), Blok B.F. и Holstege G. (1994, 1995) . По-доб-ная картина регуляции мочеиспускания была описана на кошках и приматах. Изучение центров мочеиспускания у человека впервые стало возможно с появлением методов прижизненной нейровизуализации, в частности, по-зитронно-эмис-сионной томографии. В работах, руководимых Blok B.F. (1997, 1998), показано, что при мочеиспускании в головном мозге человека увеличивается кровоток в области dorsomedial pontine tegmentum, близкого к четвертому желудочку, и это, как предположили авторы, было местоположением МЦМ у человека . Иссле-дования Torrens M. (1987), Shefchyk S.J. (2001), Morrison J. еt al. (2005) и de Groat W.C. (2006) показали сходные области расположения «ядра Баррингтона» у крыс, собак, морских свинок, свиней и человека . Эти авторы, используя современные нейрофизиологические и уродинамические методики, выделили дополнительный регион в пределах рострального участка заднебокового отдела Варо-лиевого моста, отвечающий за сокращение наружного сфинктера мочеиспускательного канала, который был назван «L-регион» (от лат. lateral) или сторожевой центр мочеиспускания (СЦМ). СЦМ содержит нейроны, влияющие на мотонейроны ядра Онуфа-Онуфриевича (спинальное представительство соматического срамного нерва) (рис. 1, 2).
Holstege G. еt al. (1979, 1986) показали связь СЦМ с тораколюмбальными симпатическими преганглионарными нейронами . Двусторонние повреждения СЦМ у кошек приводили к развитию гиперрефлексии и ургентному недержанию мочи. Описанная еще Bar-ring-ton F.D.F. (1925) картина «высокого тонуса мочевого пузыря и спастического состояния сфинктера» позже получила название «детрузорно-сфинктерной диссинергии» (ДСД). Современные концепции механизмов формирования стрессового недержания мочи (недержании мочи при повышении внутрибрюшного давления на фоне глубокого дыхания, кашле, чихании, смехе или сексуальной деятельности), по мнению Griffiths D.J. (2002), также связывают с поражением СЦМ . Сходные данные представлены в работе Минатуллае-ва Ш.А. (2008) у больных с вертебрально-базиллярной недостаточностью .
Другими важными «центрами мочеиспускания» являются ядра, расположенные в области лобных и височных долей и гипоталамуса (рис. 1). Центры лобной коры отвечают за анализ постоянно поступающих через паравентрикулярное ядро гипоталамуса афферентных импульсов из наполняющегося мочой мочевого пузыря. Большинство этих импульсов суммируются и в результате осознаются человеком, как позыв на мочеиспускание при наполнении мочевого пузыря до 250-300 мл. За этим следуют поведенческие реакции, связанные с поиском удобной для мочеиспускания территории (вероятно, за это отвечают базальные ганглии). Поиск удобного места для мочеиспускания программируется социальными нормами поведения. Изменение мочевого поведения, снятия табу, может косвенно свидетельствовать о нарушении скоординированной работы лобных и подкорковых центров мочеиспускания (это относится и к ограничению больными питьевого режима). Подобные расстройства мочеиспускания наблюдаются при выраженных когнитивных нарушениях и могут отражать динамику изменения ядра личности .
В иерархическом подчинении находятся подкорковые ганглии, связанные с гипоталамическими центрами, регулирующими суточный ритм мочеиспускания. По данным МРТ наличие бокового и подкоркового лейко-ареоза с развитием микроинфарктов может приводить к появлению дизурических расстройств и смещению биологических ритмов в сторону ночных мочеиспусканий (при нормальном или уреженном дневном мочеиспускании) . В частности, сосудистое поражение ствола головного мозга при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) носит, как правило, характер микроинфарктов и может затрагивать МЦМ, описанный Barrington F.J.F. в 1925 г., и парные СЦМ, регулирующие сокращение детрузора и удержание мочи. В МЦМ происходит суммация и перераспределение восходящих спинальных импульсов с мочевого пузыря. Оба этих парных центра работают синхронно и антагонистично. При активации МЦМ, имеющего влияние на парасимпатические центры спинного мозга, происходит сокращение мочевого пузыря, а при активации сторожевого центра, связанного с симпатическими центрами спинного мозга (и, по-види-мому, соматическими), происходит сокращение непроизвольного сфинктера уретры.
Таким образом, работы Barrington F.J.F. остаются узловыми в современном понимании центрального контроля над мочеиспусканием у человека и животных.
Заболевания головного мозга,
приводящие к расстройствам
акта мочеиспускания
Нарушения акта мочеиспускания являются частым осложнением заболеваний головного мозга, что объяс-няется высокой концентрацией корковых, подкорковых и стволовых центров, регулирующих сократительную активность мочевого пузыря и уретры, а также «мочевое поведение». Поражение одного или нескольких центров мочеиспускания, проводящих нервных волокон между центрами, дисбаланс нейромедиаторных систем - все это может стать самостоятельной причиной дискоординированной работы детрузора и сфинктеров уретры. Кроме того, прием ряда лекарственных средств, применяемых в неврологической практике, может самостоятельно изменять сократительную активность НМП. Характер течения (прогредиентное или ремиттирующее) и развития (острое или хроническое) также отражается на динамике развития дисфункций НМП. Стоит также упомянуть такое грозное ятрогенное осложнение нейрогенных нарушений мочеиспускания, как катетер-ассоциированная инфекция НМП, сопровождающая катетеризацию мочевого пузыря при острой и хронической задержке мочи.
Инсульт - поражение центров
мочеиспускания головного мозга
Наиболее часто встречающейся формой нарушения акта мочеиспускания, наблюдающейся у больных, перенесших инсульт, является императивное недержание мочи, в значительной степени снижающее качество жизни и социальную адаптацию, а по данным ряда авторов, являющееся предиктором смертности больных и суицидальных попыток .
Острая и хроническая задержка мочи, а также катетер-ассоциированная инфекция, связанная с интермиттирующим или постоянным дренированием НМП, могут приводить к развитию хронических очагов инфекции и септических осложнений в острый и последующие периоды НМК.
Частота встречаемости урологических осложнений НМК варьирует в зависимости от фазы нарушения мозгового кровообращения, пола и возраста больных, характера поражения головного мозга (ишемический или геморрагический), локализации очага поражения (рис. 2) и тактики ведения больных и, по данным Langhorne P. et al. (2000) и Brittain K. R. et al. (1998), со-став-ляет от 24 до 87% .
Нарушения акта мочеиспускания проявляются симптомами нижних мочевых путей (СНМП). Для оценки СНМП используют шкалы: IPSS, LISS, Madsen - Iversen, индекс Боярского. До настоящего времени нет единого мнения о том, какую диагностическую шка-лу-вопросник можно было бы применять для оценки СНМП у неврологических больных (в том числе перенесших инсульт). В урологии широкое распространение получило деление СНМП на обструктивные и ирритативные, предложенное P. Abrams (1988) .
К обструктивным симптомам относят: вялую струю мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание и необходимость натуживаться для начала мочеиспускания. К ирритативным симптомам относят: учащенное мочеиспускание (более 8 раз/сут.), императивные позывы и недержание мочи, а также ноктурию. В наших исследованиях было показано, что у 91% больных, перенесших инсульт, от-ме-чаются СНМП, из них ирритативная симптоматика от-ме-чалась у 44%, обструктивная симптоматика - у 23%, смешанная симптоматика - у 14% больных (рис. 3).
По мнению Lee A.H. et al. (2003), на частоту встречаемости императивного недержания мочи влияет и ха-рактер инсульта. При субарахноидальном кровоизлия-нии (n=322) авторы отметили недержание мочи у 3,1%, при внутримозговом кровоизлиянии (n=807) - 5,2%, при ишемическим инсульте (n=4681) - 6,7%, а при транзиторных ишемических атаках (n=1974) - 2,0% . Daviet J.C. et al. (2004), отмечают, что на период 2-х суток СНМП наблюдаются у 40% больных, на 15-е сутки - у 32%, а на 90-е сутки лишь у 19%, то есть в два раза реже, чем в начале заболевания . Doshi V.S. et al. (2003) указывают, что нарушения акта мочеиспускания наряду с инфекцией НМП и депрессией чаще встречается у женщин, перенесших инсульт, по сравнению с мужчинами . Devroe D. et al. (2003) указывают на то, что такие сопутствующие осложнения НМК, как сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации, геморрагический характер инсульта, кома и недержание мочи могут стать причиной летального исхода .
Хроническая задержка мочи характеризуется наличием в мочевом пузыре остаточной мочи. Удобным, достоверным и малоинвазивным методом определения остаточной мочи является ультразвуковое исследование объема мочевого пузыря после мочеиспускания. Исследование 123 больных, перенесших инсульт, показали наличие остаточной мочи более 50 мл у 34 больных: из них 18 исследование проводилось в первые 3 мес. после инсульта, 16 больным в более отдаленном периоде. По данным Daviet J.C. et al. (2004), наличие остаточной мочи более 150 мл (в норме остаточной мочи не определяется) в первые сутки после инсульта отмечается у 36% больных, а на 90-й день только у 19%. При выявлении остаточной мочи на 90-й день после инсульта случаи смерти больных учащаются с 16 до 22% . Dromerick A.W. et al. (2003) выявили наличие остаточной мочи более 150 мл у 28 из 101 пациента .
Важно отметить, что невозможность самостоятельного мочеиспускания в острый период инсульта может быть обусловлена также вынужденным положением (ле-жа на спине), наличием других больных в палате и непривычной больничной обстановкой. Создание комфортных условий для мочеиспускания для этой категории больных позволяет избегать неоправданных катетеризаций мочевого пузыря. Использование весов при взвешивании памперсов и перкуторное определение наполнения мочевого пузыря позволяет максимально сократить использование уретрального катетера для определения диуреза, а следовательно сводит к минимуму риск развития инфекционных осложнений.
Nitti V.W. еt al. (1996) указывают в своей работе на необходимость проведения комплексного уродинамического исследования (КУДИ) больным, перенесшим инсульт, имеющим СНМП . При проведении КУДИ у 34 больных были выявлены 3 уродинамических варианта (формы) нарушения акта мочеиспускания: нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ) - у 17 (50%), нарушение сократительной способности - у 13 больных (38%) и нарушение произвольного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры у 4 (12%) больных.
При сравнении данных шкалы IPSS с показателями МРТ головного мозга C. Fowler et al. (1992) выявили корреляцию между наличием нарушений акта мочеиспускания и локализацией повреждений головного мозга в лобной и височной областях, гипоталамусе и области Варолиевого моста, что совпадает с другими данными .
Дисциркуляторная энцефалопатия - ишемическое поражение центров мочеиспускания и их проводников
в головном мозге
Нарушение мочеиспускания является весьма распространенным осложнением ДЭ и у 9% больных отмечается на ранних стадиях заболевания. По мнению Sakakibara R. и соавт. (1999), еще до появления нейровизуализационных признаков заболевания (лейкоареоза) частота встречаемости нейрогенной детрузорной гиперактивности (НДГ) (20%) преобладает над двигательными (16%) и когнитивными (10%) нарушениями. Автор предлагает исследовать СНМП, как одни из ранних маркеров ДЭ у лиц пожилого возраста. По мере нарастания явлений лейкоареоза отмечается и увеличение частоты встречаемости СНМП. Максимальное значение этого показателя отмечено при распространенном лейкоареозе (передний, средний и задний) и достигает 93%. В то же время нарастает когнитивный и двигательный дефицит .
Обращает на себя внимание, что в поздние стадии заболевания отмечается наиболее тяжелая степень расстройств мочеиспускания, частота которых на всех стадиях выше по сравнению с нарушениями психических и двигательных функций. При распределении отдельных симптомов можно выявить относительно раннее появление ночных мочеиспусканий (ноктурии) и более позднее присоединение императивного недержания мочи. Изолированный симптом ноктурии можно расценить, как следствие нарушения суточных ритмов, в то время как ночные мочеиспускания в составе синдрома гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) - проявление поллакиурии.
В исследовании Griffiths D.J. и соавт. (2002) показана роль асимметричности поражения корковых представительств на характер расстройств мочеиспускания у больных ДЭ. При поражении правых передних отделов лобной коры отмечалось преобладание императивного недержания мочи со снижением чувствительности мочевого пузыря, а при поражении левого полушария указанные нарушения отмечались реже.
Таким образом, существует некая топическая семиотика нейрогенных нарушений мочеиспускания при ДЭ и инсульте. Наблюдая за характером СНМП, можно предположить уровень поражения головного мозга, а оценивая динамику их развития - клинический вариант ДЭ. Для подтверждения предположительного повреждения головного мозга целесообразно проводить магнитно-резонансную томографию (рис. 4).
Раннее развитие СНМП при относительно сохранных когнитивных и двигательных функциях, характерное для некоторых случаев ДЭ, может служить одним из критериев при дифференциальной диагностике различных деменций (в частности, Альцгеймеровского типа, когда указанные расстройства появляются при выраженном когнитивном дефиците).
При проведении КУДИ больным ДЭ Минатулла-ев Ш.А. (2008) выявил НДГ (моторная форма) у 60%, ГМП без детрузорной гиперактивности (сенсорная форма) у 25%. Сфинктерные нарушения были выявлены у 15% больных и проявлялись стрессовым недержанием мочи (9%) и нарушением произвольного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры (6%). При рас-пределении видов уродинамических нарушений по формам ДЭ автор выявляет следующие закономерности: у больных с вертебрально-базиллярной недостаточ-ностью чаще отмечались сфинктерные нарушения, у больных мультиинфарктной гипертонической энцефалопатией и субкортикальной артериосклеротической эн-цефалопатией отмечалось повышение моторики мо-чевого пузыря, а у больных со смешанной формой ДЭ - повышение чувствительности мочевого пузыря .
При сопоставлении нейровизуализационных признаков ДЭ с уродинамическими формами нарушения мочеиспускания нами были выявлены следующие корреляции: 1) НДГ (моторная форма) выявлена у больных с передним и задним лейкоареозом, лакунарными ин-фарктами в паравентрикулярной и преоптической областях, а также в области варолиева моста; 2) сенсорные расстройства мочеиспускания отмечены у больных с пе-редним лейкоареозом; 3) сфинктерные нарушения вы-яв-лены у больных с лакунарными инфарктами в области Варолиева моста.
Рассеянный склероз - сочетанное поражение нервных проводников между центрами мочеиспускания головного и спинного мозга
По данным различных авторов, частота встречаемости нарушений мочеиспускания составляет от 24 до 96% случаев РС . Использование шкалы I-PSS позволило нам выявить СНМП у 253 из 325 больных (78%). Ирритативная симптоматика, включая императивные позывы на мочеиспускание, ноктурию и императивное недержание мочи, была выявлена у 48 (19%) больных. Обструктивная симптоматика, включая затрудненное начало акта мочеиспускания, тонкую струю мочи и ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря отмечено у 93 (37%) больных. Смешанная симптоматика, включая различное сочетание симптомов, выявлена у 112 (44%) больных РС. Нарушения акта мочеиспускания у 191 (75%) больного РС клинически проявлялись в первые 5 лет заболевания, причем у 18 из них СНМП были отмечены в дебюте заболевания, а у 5 из этих больных СНМП были в течение первых 3 лет единственным проявлением неврологического заболевания, и только выполнение МРТ головного мозга и нейрофизиологического исследования позволило установить диагноз РС (рис. 4). При сопоставлении данных, полученных при МРТ головного мозга, с клиническими проявлениями нарушения акта мочеиспускания у больных РС (n=112) были отмечены следующие достоверные корреляции: 1) наличие бляшек РС в мозолистом теле сочеталось с ирритативной симптоматикой, 2) поражение мозжечка - с нарушением произвольного расслабления мышц тазового дна, 3) поражение ствола мозга сопровождалось обструктивной и смешанной симптоматикой, 4) наличие бляшек РС в шейном отделе спинного мозга сочеталось с детрузорно-сфинктерной диссинергией (ДСД). Полученные данные можно объяснить дискоординацией между работой расположенных в соответствующих отделах головного и спинного мозга центров, регулирующих нормальный акт мочеиспускания, в частности, стволовых и подкорковых прессорных центров, контролирующих сократительную активность детрузора, а также мозжечковых центров, регулирующих сократительную активность произвольного компонента сфинктера уретры (рис. 3). У 105 больных РС (32%) при УЗИ отмечалась остаточная моча в объеме более 50 мл. При этом 27 больных, которые имели остаточную мочу по данным УЗИ, не ощущали ее наличия. В то же время у 18 больных с жалобой на ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря не отмечалось наличия остаточной мочи. Данные КУДИ представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, КУДИ выявило все известные виды нарушения акта мочеиспускания, каждый из которых имел характерные уродинамические признаки. Анализ жалоб больных и сопоставление их с результатами КУДИ показали, что различные типы нарушения функции НМП могут сопровождаться сходной клинической картиной. НДГ и ГМП без детрузорной гиперактивности сопровождаются выраженной ирритативной симптоматикой. Поэтому на основании симптомов учащенного дневного и ночного мочеиспускания, а также ургентного недержания мочи могут быть заподозрены указанные формы нарушения функции НМП. Учитывая отсутствие жалоб, характерных для нарушения опорожнения мочевого пузыря у этих больных, а также возможность точного определения остаточной мочи при помощи УЗИ, имеются все основания отказаться в таких случаях от проведения КУДИ.
В свою очередь, у больных с нарушением произвольного расслабления поперечно-полосатого сфинктера уретры и у больных со снижением сократительной способности детрузора, выявленных по данным комплексного уродинамического обследования, от-мечена обструктивная симптоматика, включая все обструктивные симптомы. Анализ этих симптомов не выявил специфических проявлений, позволяющих отметить разницу между этими двумя формами. Следовательно, у больных с обструктивными симптомами только КУДИ позволяет определить тип нарушения функции НМП и на основании этого выбрать соответствующий вид лечения.
У больных с ДСД и НДГ в сочетании со сниженной сократительной способностью детрузора отмечаются жалобы, характерные как для ирритативного, так и для обструктивного типа нарушения функции НМП. Это обстоятельство доказывает невозможность точного определения этих форм нарушения функции НМП на основании жалоб и клинической картины нарушения акта мочеиспускания и подчеркивает необходимость выполнения КУДИ.
Необходимость проведения специализированного урологического диагностического комплекса мероприятий по выявлению нарушений акта мочеиспускания у больных с заболеваниями головного мозга с последующим определением лечебной тактики диктует обязательное участие уролога в обследовании неврологических больных.
Болезнь Паркинсона -
нарушение мочеиспускания,
как проявление дефицита
дофамина и парасимпатикотонии
В отличие от нарушений мочеиспускания, причиной которых было ишемическое поражение центров мочеиспускания и/или демиелинизирующее повреждение их проводников (сосудистого генеза при ДЭ или воспалительного при РС), дисфункции НМП при болезни Паркинсона возникают вследствие недостаточности дофамина, обусловленной гибелью популяции пигментированных дофаминергических нейронов плотной части черной субстанции и других дофаминсодержащих ядер ствола головного мозга. Yoshimura N. еt al. (2003) показали в своих исследованиях роль D1/D5 рецепторов в регуляции мочеиспускания. Стимуляция этих подтипов дофаминовых рецепторов способствует подавлению детрузорной гиперактивности, в то время как стимуляция куинпиролом (quinpirole), агонистом D2/D3/D4 подтипов дофаминовых рецепторов приводила к уменьшению накопительной функции мочевого пузыря. Стимуляция веществом PD128907, селективным агонистом D3 подтипа рецепторов, не приводила к изменениям функций мочевого пузыря. Дефицит возбуждения D1/D5-рецепторов - не единственная возможная причина развития НДГ и других нарушений мочеиспускания при БП . На более поздних стадиях заболевания к 5-8 году заболевания появляется парасимпатикотония, проявлениями которой, помимо НДГ (в норме сокращения детрузора происходят за счет активации парасимпатического центра мочеиспускания, расположенного в conus medularis), являются сиалорея, спастический запор и др. Следовательно, можно предположить, что в основе сходного клинического и уродинамического феномена в разные периоды заболевания лежат различные механизмы, их формирующие. Это, в свою очередь, может объяснить неэффективность фармакотерапии этих расстройств при применении антихолинергических средств на ранних стадиях заболевания и стимуляторов D1/D5-рецепторов на поздних стадиях заболевания. Появление расстройств мочеиспускания при БП на поздних стадиях заболевания может быть объяснено относительной сохранностью лобных, подкорковых и спинальных центров мочеиспускания, нейромедиаторами которых являются ацетилхолин, норадреналин, гамма-аминомасляная кислота, серотонин, субстанция Р и гистамин.
Soler J.M. (2004) указывает на сфинктерные расстройства при БП, которые, по его наблюдениям, отмечаются в 30-90% случаев . По нашим наблюдениям, (рис. 3) нарушения мочеиспускания отмечаются у 48% больных, среди которых были пациенты с акинетико-ригидной и ригидно-дрожательной формами заболевания. Из них у 29% преобладают ирритативные СНМП и при КУДИ выявляется НДГ, у 10% отмечается нарушение сократительной способности детрузора и у 9% наблюдается смешанная симптоматика, обусловленная в отдельных случаях доброкачественной гиперплазией простаты. Мазуренко Д.А. (2005) в своей работе подтвердил мнение Araki I. (2000), что высокий риск осложнений от оперативного лечения доброкачественной гиперплазии простаты у пациентов с БП обусловлен нейрогенным, а не органическим происхождением СНМП у этой категории больных .
Лекарственная терапия нарушений мочеиспускания при заболеваниях головного мозга
Фармакотерапия является наиболее эффективным методом лечения функциональных расстройств мочеиспускания. Приоритетной группой лекарственных средств, применяемых для лечения НДГ при заболеваниях головного мозга, являются антихолинергические средства. Эти средства с разной степенью органной специфичности и избирательности в отношении разных подтипов блокируют мускариновые (М)-холино-ре-цепторы мочевого пузыря (табл. 2). Основными задачами этого вида лечения являются снижение сократительной активности детрузора и увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, что клинически выражается в урежении мочеиспусканий и снижении выраженности императивных позывов, а при наличии ургентного недержания мочи - ликвидации последнего.
Устойчивый терапевтический эффект от применения препаратов этой группы создает условия для их длительного применения. Также на фоне приема толтеродина тартрата у больных отмечалось купирование явлений анального недержания у больных РС, а при применении троспиума хлорида у больных, перенесших инсульт, отмечалась нормализация работы кишечника вследствие уменьшения явлений спастического запора, а у пациентов с БП уменьшаются явления сиалореи. При приеме антихолинергических средств у 5-54% больных отмечается сухость слизистых, наименее выраженная у троспиума хлорида.
Реже отмечаются такие центральные эффекты, как галлюцинации, атонический запор, тахиаритмия, обострение закрытоугольной глаукомы и появление остаточной мочи. При появлении побочных эффектов возможно уменьшение суточной дозы препарата или отмена средства. Важно отметить, что при БП не рекомендуется прием антихолинергических средств, проникающих через ГЭБ, из-за возможного потенцирования противопаркинсонической терапии.
В комплексной терапии нарушений функций НМП у пациентов со спастичностью мышц тазового дна ис-пользуется ботулинический токсин, оказывающий влияние на ГАМК-ергическую регуляцию мочеиспускания.
По нашим наблюдениям, препараты этой группы наиболее эффективны у больных с псевдодиссинергией и у отдельных больных со снижением тонуса детрузора. a1-адреноблокаторы (доксазозина мезилат, альфузозин, теразозин и тамсулозин) способствует облегчению начала акта мочеиспускания у больных с ДСД.
У больных со сниженной сократительной способностью детрузора используют антихолинэстеразные средства, способные с разной степенью обратимости ингибировать фермент ацетилхолинэстеразу (дистигмина бромид и пиридостигмина бромид). Терапев-ти-ческий эффект развивается на 2-3-и сутки приема и выражается в учащении мочеиспускания, исчезновении остаточной мочи, усилении ощущения позыва на мочеиспускание и облегчении начала мочеиспускания.
Применение симптоматических средств, влияющих на акт мочеиспускания, является необходимым дополнением к патогенетической терапии заболеваний головного мозга.
Характер «положительных» и «отрицательных» побочных эффектов от нейрофармакологических средств позволяет проследить некоторые параллели между процессами, происходящими при нейрогенных дисфункциях различных тазовых органов (кишечник, мочевой пузырь и половые органы) и сделать предположения не только об общности их иннервации, но и об их функциональном единстве.

Литература
1. Мазуренко Д.А. Дифференциальная диагностика и лечение расстройств мочеиспускания у больных болезнью Паркинсона. Дис. …канд. мед. наук — М., 2005. — 105 с.
2. Минатуллаев Ш.А. хронические сосудистые заболевания головного мозга и функциональные нарушения мочеиспускания. : Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2008. 25 с.
3. Шварц П.Г. Нарушения акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремиттирующего течения. : Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2004. 22 с.
4. Abrams P.H., Blaivas J.G., Stanton S.L., Anderson J.T. Standartization of terminology of lower urinary tract function. // Neurourol. Urodyn. — 1988. — Vol. 7 — P. 403-428.
5. Araki I. Kitahara M. at al., Voiding dysfunction and Parkinson’s disease: urodynamic abnormalities and urinary symptoms. : J Urol 2000 Nov;164(5):1640-3.
6. Barrington FJF The effect of lesions of the hind- and mid-brain on micturition in the cat. Q J Exp Physiol. 1925. 15, 81-102. Elsevier. 1992.
7. Blok BF & Holstege G. Ultrastructural evidence for a direct pathway fromthe pontine micturition center to the parasympathetic preganglionic motoneurons of the bladder of the cat. Neurosci Lett. 1997. 222, 195-198.
8. Blok BF, Sturms LM & Holstege G. A PET study on cortical and subcortical control of pelvic floor musculature in women. J Comp Neurol. 1997. 389, 535-544.
9. Blok BF,DeWeerdH&Holstege G. Ultrastructural evidence for a paucity of projections from the lumbosacral cord to the pontine micturition center or M-region in the cat: a new concept for the organization of the micturition reflex with the periaqueductal gray as central relay. J Comp Neurol. 1995. 359, 300-309.
10. Blok BF & Holstege G. Direct projections from the periaqueductal gray to the pontine micturition center (M-region). An anterograde and retrograde tracing study in the cat. Neurosci Lett. 1994. 166, 93-96.
11. Blok BF, Sturms LM & Holstege G. Brain activation during micturition in women. Brain. 1998. 121 (Pt 11), 2033-2042.
12. Blok BF, van Maarseveen JT & Holstege G. Electrical stimulation of the sacral dorsal gray commissure evokes relaxation of the external urethral sphincter in the cat. Neurosci Lett. 1998. 249, 68-70.
13. Brittain K.R. et al. // Stroke 1998. Vol. 29; 2: 524-528.
14. Daviet J.C. et al. // Ann Readapt Med. 2004. Oct 47(8). P. 531.
15. Devroey D et al. // Cerebrovasc Dis. 2003. № 16(3). Р. 272.
16. Dromerick A.W. et al. // Arch Phys Med Rehabil. 2003. № 84(9). Р. 1369.
17. Doshi V.S. et al. // Singapore Med J. 2003. vol. 44(12). Р. 643.
18. Fowler C.J, Frohman E.M. Neurologic bladder bowel and sexual dysfunction.
19. De GroatWC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. Br J Pharmacol. 2006. 147 Suppl 2, S25-S40.
20. De GroatWC. Nervous control of the urinary bladder of the cat. Brain Res. 1975. 87, 201-211.
21, Griffiths DJ. The pontine micturition centres. Scand J Urol Nephrol. 2002. Suppl 210, 21-26.
22. Holstege G, Griffiths D, deWall H & Dalm E. Anatomical and physiological observations on supraspinal control of bladder and urethral sphincter muscles in cats. J Comp Neurol.1986. 250, 449-461.
23. Holstege G, Kuypers HG & Boer RC. Anatomical evidence for direct brain stem projections to the somatic motoneuronal cell groups and autonomic preganglionic cell groups in cat spinal cord. Brain Res. 1979. 171, 329-333.
24. Langhorne et al. // Stroke. 2000. Vol. 31. 6. Р. 1223.
25. Lee A.H. et al. // MJA 2003. № 179 (6) Р. 289.
26. Liu RPC. Laminar origins of spinal projection neurons to the periaqueductal gray of the rat. Brain Res. 1983. 264, 118-122.
27. Loewy AD, Saper CB & Baker RP. Descending projections from the pontine micturition center. Brain Res. 1979. 172, 533-538.
28. Morrison J, Fowler C, Birder L, Craggs M, de Groat W, Downie J,Drake M & Thor K Neural control of the bladder. InIncontinence, ed. Abrams P, Cardozo L, Khoury S & Wein A, 2005. pp. 363-422. Health Publications Ltd, Paris.
29. Nitti V.W. et al. // J Urol. 1996. № 155(1). Р. 263.
30. Sakakibira R. et al. // Int. Urogynecol J Pelvic floor Dysfunct. 1999. № 10(3).Р. 192.
31. Roppolo JR, Nadelhaft I & de GroatWC. The organization of pudendal motoneurons and primary afferent projections in the spinal cord of the rhesus monkey revealed by horseradish peroxidase. J Comp Neurol. 1985. 234, 475-488.
32. Soler JM, Le Portz B Bladder sphincter disorders in Parkinson’s disease Ann Urol (Paris). 2004 Dec;38 Suppl 2:S57-61.
33. Shefchyk SJ. Sacral spinal interneurones and the control of urinary bladder and urethral striated sphincter muscle function. J Physiol. 2001. 533, 57-63.
34. TorrensM&Morrison JFB. The Physiology of the Lower Urinary Tract. Springer-Verlag, 1987. London.
35. Yoshimura N, Kuno S, at al., Dopaminergic mechanisms underlying bladder hyperactivity in rats with a unilateral 6-hydroxydopamine (6-OHDA) lesion of the nigrostriatal pathway.Br J Pharmacol. 2003 Aug;139(8):1425-32.

9245 0

В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи, что составляет около 75% принятой им за сутки жидкости (остальные 25% выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота мочеиспускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорожняется полностью. Акт мочеиспускания длится не более 20 с, скорость потока мочи в норме от 20 до 25 мл/с для женщины и от 15 до 25 мл/с для мужчины. У мужчин струя мочи по параболе выбрасывается на значительное расстояние.

Мочеиспускание у человека — акт произвольный, т.е. полностью зависящий от сознания. Оно начинается с импульса из центральной нервной системы. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен даже при переполнении мочевого пузыря. Начавшееся мочеиспускание может быть прервано соответствующими импульсами.

Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 250-300 мл, однако в зависимости от ряда факторов (температура и влажность окружающей среды, эмоциональное состояние человека) она может колебаться.

Среди расстройств акта мочеиспускания (дизурия) в первую очередь следует назвать его учащение - поллакиурию . Этот признак характерен для заболеваний нижних мочевых путей и предстательной железы. При каждом мочеиспускании выделяется небольшое количество мочи; общее количество, выделенное за сутки, не превышает нормы. Если же учащение мочеиспускания сопровождается выделением больших порций мочи, а суточный диурез значительно превышает норму, то это признак поражения механизма мочеотделения (диабет, хроническая почечная недостаточность и др.).

Учащение мочеиспускания может быть резко выраженным - 15-20 раз в сутки и более. Поллакиурия иногда сопровождается императивными (повелительными) позывами на мочеиспускание. Учащение мочеиспускания может наблюдаться только днем и при движении, исчезая ночью и в покое, что обычно бывает при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия нередко имеет место при опухолях предстательной железы. Постоянная поллакиурия наблюдается при хронических заболеваниях мочевого пузыря, может возникнуть и при приеме некоторых лекарственных средств, например диуретиков. Поллакиурия нередко сопровождается болезненностью.

Олигакиурия - ненормально редкое мочеиспускание, обычно связанное с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга в результате повреждения или заболевания последнего.

Никтурия или, что более правильно, ночная поллакиурия - преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспускания, что обычно бывает вызвано сердечно-сосудистой недостаточностью - образованием скрытых отеков в дневное время при ходьбе и физической нагрузке и уменьшением их ночью, когда условия для сердечной деятельности улучшаются; может сопровождать диабет и заболевание предстательной железы.

Странгурия - затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болью. При странгурии больной испытывает спазматические сокращения мочевого пузыря, иногда бесплодные или сопровождающиеся выделением небольшого количества мочи. Как правило, странгурия сопровождается императивными позывами на мочеиспускание. Особенно выражена странгурия при патологических процессах в мочевом пузыре.

Недержание мочи - непроизвольное выделение (утечка) мочи без позывов на мочеиспускание. Потеря мочи может происходить по уретре или помимо нее, т.е. внеуретрально. Уретральное недержание мочи разделяют на:

• стрессовое - недержание мочи при напряжении;
• ургентное (императивное) - следствие выраженного, неудержимого позыва к акту мочеиспускания;
• недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря при отсутствии позыва к мочеиспусканию, при переполненном мочевом пузыре вследствие хронической задержки мочи.

При стрессовом недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Истинное недержание бывает постоянным либо проявляется лишь при определенном положении тела (например, при переходе в вертикальное положение), при значительном физическом напряжении или при кашле, чиханье, смехе. Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе, обычно наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки.

В климактерическом периоде стрессовое недержание мочи у женщин в ряде случаев обусловлено нарушением детрузора и дискоординацией деятельности сфинктеров вследствие гормональной дисфункции.

При внеуретральном («ложном») недержании моча непроизвольно выделяется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала.

К врожденным дефектам относят экстрофию мочевого пузыря, эписпадию, эктопию устья мочеточника в уретру либо во влагалище, при уретроректальных свищах. Эти причины более характерны для детей. Приобретенные дефекты, ведущие к внеуретральному недержанию мочи, всегда связаны с травмой. При этом нарушается целость мочевых путей и образуются свищи, открывающиеся в соседние органы, чаще во влагалище, реже в прямую кишку (мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные, пузырно-прямокишечные, уретроректальные свищи).

Ургентное недержание мочи - неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном, неудержимом позыве.

Признаками ургентного недержания мочи являются учащенное мочеиспускание через короткие промежутки времени, ургентные (повелительные) позывы к акту мочеиспускания, недержание мочи вследствие внезапного выраженного позыва, нередко ночная поллакиурия. Может наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочевого пузыря опухолью, иногда при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. У детей ясельного и дошкольного возраста неудержание мочи происходит вследствие переполнения мочевого пузыря при длительной интересной игре.

Энурез - ночное недержание мочи. Может быть физиологичным в течение первых 2-3 лет жизни ребенка. Если энурез продолжается, возможно, это следствие задержки развития нейромускулярных структур уретровезикального сегмента или симптом органических заболеваний (инфекция нижних мочевых путей, клапаны заднего отдела уретры у мальчиков, дистальный стеноз уретры у девочек, нейрогенный мочевой пузырь).

Затруднение мочеиспускания сопровождает ряд урологических заболеваний. При этом струя мочи бывает вялой, тонкой, отвесно направляется книзу либо моча выделяется не струей, а только каплями. При стриктурах уретры струя мочи раздваивается, наблюдаются ее завихрения и разбрызгивание. При доброкачественной гиперплазии (аденоме) и раке предстательной железы струя мочи тонкая, вялая, не описывает обычной дуги, а направляется книзу, длительность акта мочеиспускания увеличивается.

Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает острой и хронической. Острая задержка мочеиспускания наступает внезапно и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполнением мочевого пузыря, болями внизу живота. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания возможна и при отсутствии позывов на него. Чаще всего такая задержка бывает нервно-рефлекторной и возникает после различных оперативных вмешательств, при горизонтальном положении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясении. В таких случаях задержку мочеиспускания необходимо отличать от анурии (отсутствие мочи в мочевом пузыре), при которой также нет позывов на мочеиспускание.

Острая задержка мочеиспускания обычно возникает вследствие хронического препятствия к оттоку мочи. Наиболее частыми ее причинами являются доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предстательной железы, стриктypa уретры, камень и опухоль в просвете мочеиспускательного канала либо шейки мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии акта мочеиспускания имеет диагностическое (позволяет отличить острую задержку мочи от анурии) и лечебное значение. Частичная задержка мочеиспускания у детей обусловлена различными видами обструкции, нарушающей пассаж мочи на уровне инфравезикальной области (склероз шейки мочевого пузыря, клапан и стриктура уретры, камни мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, большие по размеру уретероцеле).

При частичном препятствии к оттоку мочи в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала либо при гипотонии детрузора, когда часть мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча), возникает хроническая задержка мочеиспускания . Количество остаточной мочи по мере ослабления детрузора нарастает. Хроническая задержка мочи возникает при доброкачественной гиперплазии (аденоме) и раке предстательной железы, склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры и др. Если в нормальном состоянии после акта мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более 15-20 мл мочи, то при хронической задержке мочи количество ее увеличивается до 100-200 мл (иногда до 1 л и более).

По мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения мочевого пузыря происходит парез не только детрузора, но и сфинктера. В этих случаях либо полностью отсутствует самостоятельное мочеиспускание, либо при позывах на него выделяется лишь небольшое количество мочи. Вместе с тем из мочевого пузыря непроизвольно, постоянно, по каплям, выделяется моча. Таким образом, у больного наряду с задержкой мочеиспускания имеется недержание мочи. Такое явление называют парадоксальной ишурией. Она наблюдается при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы III стадии, при повреждении и заболевании спинного мозга.

Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.