(атаксия-телеангиэктазия) - наследственное заболевание, проявляющееся мозжечковой атаксией, телеангиэктазиями кожи и конъюнктивы глаз, недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета. Последнее приводит к тому, что синдром Луи-Бар сопровождается частыми респираторными инфекциями и склонностью к возникновению злокачественных опухолей. Диагностируется синдром Луи-Бар на основании анамнеза и клинической картины заболевания, данных иммунограммы, результатов офтальмологического и отоларингологического обследования, МРТ головного мозга и рентгенографии легких. В настоящее время синдром Луи-Бар не имеет специфического и эффективного лечения.

Общие сведения

Синдром Луи-Бар впервые был описан в 1941 году во Франции. Нет точных данных о том, с какой частотой синдром Луи-Бар встречается среди современного населения. По некоторым сведениям эта цифра составляет 1 случай на 40 тысяч новорожденных. Однако, необходимо учитывать, что при смерти в раннем детском возрасте синдром Луи-Бар обычно остается не диагностированным. Известно, что заболевание одинаково часто поражает мальчиков и девочек. В неврологии синдром Луи-Бар относится к так называемым факомотозам - генетически обусловленным сочетанным поражениям кожи и нервной системы. В эту группу также входят нейрофиброматоз Реклингхаузена , ангиоматоз Стерджа-Вебера , туберозный склероз и др.

Причины и патогенез синдрома Луи-Бар

В основе патологических изменений, сопровождающих синдром Луи-Бар, лежат генетические нарушения, приводящие к развитию врожденной нейроэктодермальной дисплазии. Синдром Луи-Бар является аутосомно-рецессивным заболеванием, т. е. проявляется клинически только при получении рецессивного гена сразу от обоих родителей.

Морфологически атаксия-телеангиэктазия характеризуется дегенеративными изменениями тканей мозжечка, в частности потерей зернистых клеток и клеток Пуркинье. Дегенеративные изменения могут затрагивать зубчатое ядро мозжечка (nucleus dentatus), черную субстанцию (substantia nigra) и некоторые отделы коры головного мозга, иногда поражаются спиномозжечковые пути и задние столбы спинного мозга.

Синдром Луи-Бар сочетается с гипоплазией или аплазией тимуса, а также с врожденным дефицитом IgA и IgE. Эти нарушения в системе иммунитета приводят к появлению у пациентов частых инфекционных заболеваний, склонных к длительному и осложненному течению. Кроме того, иммунные нарушения могут потенцировать развитие злокачественных новообразований, зачастую берущих свое начало в структурах лимфоретикулярной системы.

Клинические проявления синдрома Луи-Бар

Атаксия. Наиболее часто синдром Луи-Бар начинает проявляться клинически в возрасте от 5 месяцев до 3 лет. Во всех случаях заболевания синдром Луи-Бар манифестирует с появления мозжечковой атаксии , признаки которой становятся очевидными, когда ребенок начинает ходить. Наблюдаются нарушения равновесия и походки, дрожание во время двигательного акта (интенционный тремор), качание туловища и головы. Зачастую атаксия настолько выражена, что имеющий синдром Луи-Бар больной не может ходить. Мозжечковая атаксия сочетается с мозжечковой дизартрией , характеризующейся невнятной скандированной речью. Отмечается мышечная гипотония, снижение или полное исчезновение сухожильных рефлексов, нистагм , глазодвигательные нарушения и косоглазие .

Телеангиэктазии. В большинстве случаев появление сопровождающих синдром Луи-Бар телеангиэктазий происходит в возрасте от 3 до 6 лет. В некоторых случаях их возникновение отмечается в более поздний период и очень редко в течение первого месяца жизни. Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) представляют собой имеющие различную форму красноватые или розовые пятнышки или разветвления. Они обусловлены расширением мелких сосудов кожи. Следует отметить, что телеангиэктазии могут быть проявлением многих других заболеваний (например, розацеа , СКВ , дерматомиозита , пигментной ксеродермы , хронического лучевого дерматита , мастоцитоза и пр.). Однако в сочетании с атаксией они дают специфическую для синдрома Луи-Бар клиническую картину.

Синдром Луи-Бар характеризуется изначальным возникновением телеангиэктазий на конъюнктиве глазного яблока, где они имеют вид «паучков». Затем сосудистые звездочки появляются на коже век, носа, лица и шеи, локтевых и коленных сгибов, предплечий, тыльной поверхности стоп и кистей. Телеангиэктазии могут также наблюдаться на слизистой оболочке мягкого и твердого неба. Наиболее выражены сосудистые звездочки в тех местах кожного покрова, где он подвергается воздействию солнечных лучей. В первую очередь это лицо, где телеангиэктазии образуют целые «пучки». При этом кожа теряет свою эластичность и становится плотной, что напоминает изменения, типичные для склеродермии .

Кожные проявления атаксии-телеангиэктазии могут включать появление веснушек и пятен цвета кофе с молоком, участков обесцвеченной кожи. Наличие гипо- и гиперпигментаций делает кожные симптомы синдрома Луи-Бар схожими с клиникой пойкилодермии . У многих больных отмечается сухость кожи и участки гиперкератоза . Может наблюдаться гипертрихоз , ранняя седина волос , кожные элементы, напоминающие акне или проявления псориаза .

Инфекции дыхательных путей. Характеризующее синдром Луи-Бар поражение иммунной системы приводит к возникновению частых рецидивирующих инфекций дыхательных путей и уха: хронических ринитов , фарингитов , бронхитов , пневмоний , отитов , синуситов . Их особенностями являются: стертость границ между периодом обострения и ремиссии, скудность физикальных данных, плохая чувствительность к антибактериальной терапии и длительное течение. Каждая подобная инфекция может стать для больного атаксией-телеангиэктазией смертельно опасной. Частые заболевания легких приводят к развитию бронхоэктазов и пневмосклероза .

Злокачественные новообразования. Среди пациентов, имеющих синдром Луи-Бар, злокачественные опухолевые процессы отмечаются в 1000 раз чаще, чем в среднем у населения. Наиболее распространенными среди них являются лейкемия и лимфома . Особенностью онкопатологии в случае синдрома Луи-Бар является повышенная чувствительность пациентов к воздействию ионизирующего излучения, что полностью исключает применение лучевой терапии при их лечении.

Диагностика синдрома Луи-Бар

Постановка диагноза атаксии-телеангиэктазии требует комплексного подхода, учитывающего анамнез заболевания, его клинические проявления, данные иммунологических и инструментальных исследований, а также результаты ДНК-диагностики. Пациент с подозрением на синдром Луи-Бар должен пройти обследование не только у невролога , но и у дерматолога , . При помощи УЗИ диагностируется аплазия или гипоплазия тимуса. МРТ головного мозга выявляет атрофию мозжечка, расширение IV желудочка. Рентгенография легких необходима для диагностики очаговой или крупозной пневмонии , выявления очагов пневмосклероза и бронхоэктатических изменений.

Синдром Луи-Бар следует дифференцировать с атаксией Фридрейха , болезнью Рандю-Ослера , атаксией Пьера-Мари , болезнью Гиппеля-Линдау и др.

Лечение и прогноз синдрома Луи-Бар

К сожалению, эффективные методы лечения синдрома Луи-Бар до настоящего времени остаются предметом поиска. В современной медицине возможно применение лишь паллиативного симптоматического лечения соматических и иммунологических нарушений. Продлению жизни пациентов, имеющих синдром Луи-Бар, способствует иммунокоррегирующая терапия препаратами тимуса и гамма-глобулином, витаминотерапия в высоких дозировках и интенсивная терапия любого инфекционного процесса. По показаниям применяют противовирусные препараты, антибиотики широкого спектра действия, противогрибковые средства, глюкокортикостероиды.

В связи с отсутствием эффективных способов лечения синдром Луи-Бар имеет неблагоприятный прогноз как для выздоровления, так и для жизни. Больные этим заболеванием редко доживают до 20 лет. В большинстве случаев они погибают от инфекционных осложнений и онкологических заболеваний.

Синдром Туретта наиболее часто встречается в практике детской психиатрии, поскольку распознается именно в детском возрасте. Впервые эта патология была описана в 1825 году французским врачом. В публикации были приведены наиболее яркие симптомы у ребенка семи лет, которые не поддавались лечению. Ввиду специфической симптоматики, болезнь ранее не считалась таковой – окружающие по своей неграмотности приписывали эти проявления «вселению дьявола», который и провоцировал на проявления болезни. Лишь после выхода вышеупомянутой статьи стало возможно рассматривать в заболевании клинические проявления судорог, что снимало все нелепые версии.

В 1885 году изучением таких состояний вплотную занялся Жиль де ла Туретт. Работая в клинике Ж. Шарко, Туретт имел возможность наблюдать определенное количество пациентов, которые имели этот синдром. Поскольку именно Туретт обосновал общие признаки для болезни и выделил ключевые симптомы, то именно в честь него и назвали болезнь – синдром Туретта.

На первом этапе своих исследований Туретт изучал копролалию и эхолалию – одни из ключевых признаков этого синдрома. Он выявил, что встречаются они чаще всего у мальчиков – в четыре раза чаще, чем у девочек. В связи с подобными наблюдениями Туретт сделал следующий вывод – болезнь предопределена генетически, однако выявить несущий ген не удалось. Здесь же встает вопрос о запускающем механизме процесса, что на сегодняшний этап решено в пользу дофаминергической гипотезы. Исследовано, что именно дофамин является тем запускающим механизмом поведенческих реакций, которые проявляются при синдроме Туретта.

Второй признак, который выделил и исследовал Туретт, — тики различной силы и продолжительности. Были выделены тики, которые являются стереотипными для определенной группы мышц, описаны их вариации и степень выраженности.

При синдроме Туретта оба признака могут быть выражены в различной степени с различной доминантностью. Некоторые проявления синдрома Туретта больные учатся контролировать (например, в школе, на работе), однако как показывает практика, в неофициальной обстановке эти проявления не заставляют себя ждать, словно выплескиваясь за целый день.

Причины синдрома Туретта

Причины заболевания точно не выяснены, однако связь с генетическим ношением довольно очевидна. Сюда же следует отнести ухудшение экологии, что непосредственно влияет на вынашивание плода и генетическим сбой на самом раннем этапе. На данный момент работа по выяснению этиологии синдрома Туретта продолжает проводиться.

Симптомы синдрома Туретта

Основным симптомом болезни Туретта являются тики. Они могут быть как моторными, так и вокальными. Моторные тики в свою очередь делятся на простые и сложные. Простые тики более короткие по продолжительности, они чаще всего выполняются одной группой мышц и быстро проходят. Чаще всего они заметны на лице. Это может быть частое моргание, появление гримас, вытягивание губ в трубочку, носовые вдохи, подергивание плечами, кистями рук, непроизвольные движения головой, втягивание мышц живота неожиданное выкидывание ноги вперед, непонятные движения пальцами, нахмуривание, сведение бровей в одну линию, пощелкивание челюстями, клацанье зубами.

К сложным моторным тикам можно отнести некоторые гримасы, подпрыгивания, непроизвольные касания частей своего тела, тела других людей, предметов. При некоторых расстройствах тики могут приносить вред пациенту – самопроизвольные удары головой об что угодно, прикусывание губ до крови, надавливание на глаза.

Вокальные тики – это прежде всего расстройства речи. Пациенты могут произносить бессмысленные, не нужные в разговоре звуки. В некоторых случаях это целые действия – покашливание, мычание, свист, щелканье. Если человек говорит правильно, но подобные включения присутствуют в речи, то создается впечатление заики или человека с умственными проблемами.

Сложные вокальные тики – это произношение не звуков, а целых слов и словосочетаний. В предложениях они чаще всего совсем не уместны, хотя и несут определенную смысловую нагрузку. Если такие предложения или звуки часто непроизвольно повторяются и человек усилием воли не может остановить подобные проявления, то такое явление называют эхолалией. Такое нарушение требует коррекции не только у невропатолога, но и у логопеда, поскольку часто пациенты с синдромом Туретта не могут членораздельно проговаривать некоторые слова. К этой же категории относится и копролалия – непроизвольное выкрикивание нецензурных слов, которые зачастую не направлены конкретному лицу, а лишь являются проявлением болезни. Часто эти симптомы появляются в виде приступов, которые могут обостряться в сезон.

Диагностика синдрома Туретта

Это заболевание в первую очередь диагностируется при наличии явных признаков – моторных и вокальных тиков. Поскольку в заболевании значительную роль играет генетический фактор, то чаще всего синдром Туретта замечают уже с детского возраста, когда ребенок еще не в состоянии волевыми усилиями контролировать свое состояние. При установлении синдрома Туретта выделяют стадии развития болезни. Для оценки той или иной стадии используют такие критерии, как характер, частота и тяжесть тиков, влияние их на адаптацию пациента в обществе, его психическое поведение, наличие соматических отклонений, сохранение способности к труду и обучаемости.

Для первой стадии характерны редкие тики, которые повторяются не чаще одного раза в две минуты. Такие симптомы, как правило, слабо выражены, они мало заметны для окружающих и не представляют для качества жизни пациента никаких отрицательных моментов. Больной может прекрасно контролировать тики, знает их предвестники и маскирует сам тик. Медикаментозное вмешательство не нужно.

Вторая стадия характеризуется более частыми тиками – от двух до четырех тиков в минуту. Такие подергивания заметны окружающим, но больные чаще всего при выработке определенных усилий могут контролировать тики. Обычно для общения с окружающими никаких препятствий не возникает, но у некоторых пациентов заметны состояния навязчивой тревожности, гиперактивности и нарушения внимания (в связи с ожиданием тика и неловкостью при его проявлении).

На третьей стадии тик происходит пять и более раз в минуту. Для третьей стадии характерно проявление и моторных и вокальных тиков, которые проявляются в различной степени. Больные уже не могут контролировать свое состояние и привлекают тем самым внимание окружающих. Чаще всего в обществе это воспринимается как признак недоразвитости, хотя умственное развитие таких пациентов ничуть не отстает от других. Тем не менее подобный апломб, наложенный на больных синдромом Туретта, провоцирует трудности в общении с людьми, такие пациенты часто закомплексованы, они не могут работать на определенных видах работы (например, работа с людьми). Из-за этой закомплексованности страдает психическая сфера больных – они чувствуют себя ущербными, ненужными, поэтому многие замыкаются, для них необходима социальная адаптация, медикаментозная поддержка.

Наиболее тяжелая степень – четвертая . У больных тики практически не прекращаются, они не могут их контролировать. Именно на этой стадии синдром Туретта чаще всего бывает сопряжен с психическими отклонениями, когда больные требуют реабилитации с помощью психолога.

Лечение синдрома Туретта

Синдром Туретта вылечить очень трудно, но некоторые улучшения после лечения все же наблюдаются. Основная сложность при лечении – необходимость решения многих разносторонних проблем, которые координирует в себе болезнь, и необходимость точного подбора препарата. Для успешного лечения важно обследовать больного у педиатра, невропатолога, окулиста или психиатра – именно эти врачи в дальнейшем будут помогать в реабилитации больного.

Часто синдром Туретта требует некоторого наблюдения, чтобы выявить группы мышц, подверженные тикам, и периодичность этих подергиваний. Чтобы лечение стало успешным, между больным и врачом должно быть полное доверие и понимание, ведь некоторые симптомы пациент может постыдиться рассказать медику.

Варианты лечения синдрома Туретта зависят напрямую от степени тяжести заболевания. При первой степени, как правило, лечение не требуется. А вот дальнейшие состояния могут вызывать депрессивные, неуравновешенные состояния, где потребуется и психологическая реабилитация больного.

Для подавления тиков в первую очередь используют такие группы препаратов, как бензодиазепины (клоназепам, клоразепат, феназепам, лоразепам и диазепам), адреномиметики (клофелин, катапресс), нейролептики (тиаприд, оланзапин). При легких формах можно применять фенибут или баклофен. В период обострения назначаются более действенные препараты, такие как фторфеназин, галоперидол, пимозид.

Поскольку все эти лекарства могут оказывать значительные побочные действия, не могут применяться с другими лекарственными веществами и вызывают ограничения при применении (влияние на вождение транспортным средством, снижение внимания, сонливость), то их прописывает только врач, ведущий пациента, и выдаются они по рецепту.

На сегодня в России и за рубежом уже есть опыт хирургического лечения синдрома Туретта (вживление нейростимулятора), однако стойкого результата получить пока не удалось – через некоторое время признаки появились снова. К тому же при таких операциях велик риск побочных явлений, более серьезных для качества жизни, чем сам синдром Туретта.

Иммунодефицитный синдром с атаксией-телеангиэктазией [атаксия-телеангиэктазия (AT), синдром Луи-Бар]-наследственный первичный дефицит клеточного и отчасти гуморального иммунитета в сочетании с прогрессирующей мозжечковой атаксией и окулобульбарными телеангиэктазиями.

Этиология синдрома связана с аутосомно-рецессивной наследственностью. R. Peterson и соавт. (1966) высказывали точку зрения, что дефект тимуса, телеангиэктазии и гипоплазия гонад зависят от дефекта мезодермально-мезенхимального зачатка в период эмбриогенеза. Однако этому противоречит вовлечение в процесс ЦНС. Есть точка зрения, что прогрессирующее поражение ЦНС и эндокринных органов обусловлено аутоиммунными процессами, возникающими в результате дефекта тимуса.

W. H. Hitzig (1975) указывает, что у многих больных обнаруживаются в крови аутоантитела. В настоящее время считают, что имеется патогенетическая связь с нарушением функции тимического ретикулоэпителия. Иммунные нарушения зависят от дефекта конечной дифференцировки Т-клеток. Клиника AT характеризуется дефицитом клеточного иммунитета, который, по данным W. H. Hitzig (1975), у 60% больных выражается отсутствием реакции гиперчувствительности замедленного типа и у большинства больных - дефектом лимфоцитов периферической крови, определяемым реакцией с фитогемагглютининами и специфическими антигенами in vitro.

У большинства больных отмечается дефицит IgA , в некоторых случаях описывается, наоборот, увеличение их количества с одновременным уменьшением количества IgG; встречаются также другие варианты дисгаммаглобуминемии. Кроме того, по данным Ю. М. Лопухина, имеет место низкий уровень а-фетопротеина в крови, лимфопения и эозинофилия. Неврологические симптомы болезни вариабельны, у большинства, однако, атаксия развивается с детского возраста в виде нарушений походки, что выявляется обычно до 4 лет жизни. Постепенно атаксия прогрессирует, развивается вторичная мышечная атрофия.

Телеангиэктазии наблюдаются в первый год жизни, иногда позже, на бульбарной конъюнктиве, а затем и в других областях. Больные переживают пубертатный период, но у них не наблюдается развитие вторичных половых признаков. Менструации нерегулярны, у мальчиков прогрессирует атрофия яичек. Отмечается выраженное отставание в физическом развитии. Картину болезни дополняют повторные синопульмональные инфекции. Продолжительность заболевания различна. Иногда больные живут до 39-41 года.

Со стороны лимфоидной ткани обнаруживается значительная гипоплазия преимущественно Т-зависимых зон лимфатических узлов, и селезенки. В солитарных и групповых лимфатических фолликулах желудочно-кишечного тракта отмечается также атрофия с недостаточным формированием фолликулов. В тимусе явления жирового метаморфоза, что не соответствует возрасту.

Дольки представлены очень мелкими островками тимической ткани без телец Гассаля или с единичными образованиями, несколько напоминающими тимические тельца. Кроме того, со стороны эпителия наблюдается появление клеток с гиперхромными ядрами-изменения эти отмечались нами в 2 случаях AT у девочки 10 лет и женщины 24 лет. Со стороны мозжечка - выраженная атрофия с расширением полости IV желудочка.

Микроскопически - тяжелые дистрофические изменения, вплоть до полного исчезновения клеток ганглиозного и зернистого слоя. Подобные изменения отмечают в нейронах передних рогов спинного мозга с демиелинпзациеи задних столбов, в подбугорной области. Со стороны поперечнополосатой мускулатуры вторичная атрофия. В печени очаговые некрозы и диффузная жировая инфильтрация с лимфоплазмоцитарной клеточной реакцией по портальному тракту.

В почках часто встречаются явления хронического пиелонефрита, в легких диффузные бронхоэктазы с абсцессами в сочетании с пневмосклерозом. Наблюдается атрофия яичек и яичников. В передней доле гипофиза дистрофические изменения ацидофильных клеток. Очень характерно сочетание AT с развитием злокачественных опухолей. Чаще встречаются злокачественные лимфомы, лимфогранулематоз, лейкозы, а также медуллобластомы, аденокарциномы, дизгерминомы, ретикулосаркомы.

Мы наблюдали злокачественную неходжкинскую лимфому забрюшинных лимфатических узлов с широкой генерализацией процесса, опухолевой инфильтрацией ткани тимуса у девочки 10 лет. Больные погибают от хронических заболеваний при явлениях общего истощения и выраженного инфантилизма или от злокачественных опухолей, чаще типа гемобластозов.

Антифосфолипидный синдром — клинико - лабораторный симптомокомплекс, включающий венозные и/или артериальные тромбозы, различные формы акушерской патологии (прежде всего, привычное невынашивание беременности), тромбоцитопению, а также разнообразные неврологические, кожные, сердечно - сосудистые, гематологические нарушения. Характерный иммунологический признак АФС — АТ к фосфолипидам. АФС развивается чаще на фоне СКВ (вторичный АФС) или при отсутствии другой системной аутоиммунной патологии (первичный АФС).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

• D89.9

Статистические данные. Частота — 30-60% больных СКВ. Частота обнаружения антифосфолипидных АТ (АФС - АТ) в общей популяции — 2-4%. Преобладающий возраст — 20-40 лет. Преобладающий пол — женский.

Причины

Этиология не известна. Транзиторное повышение АФС - АТ наблюдают на фоне бактериальных и вирусных инфекций (гепатит С, ВИЧ, инфекционный эндокардит, малярия), которые, однако, тромбозами сопровождаются редко. В настоящее время продолжают уточняться иммуногенетические особенности АФС. В ряде исследований в сыворотках родственников больных АФС обнаруживают АФС - АТ. Высказаны предположения о связи АФС с HLA - DR4, HLA - DR7, HLA - DRw53.

Патогенез. АФС - АТ связываются с фосфолипидами в присутствии b 2 - гликопротеина I, имеющего антикоагулянтную активность. При этом баланс прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов плазмы крови смещается в сторону прокоагуляции (подавляется синтез антитромбина III, аннексина V и, напротив, усиливается синтез тромбоксана, фактора активации тромбоцитов, АТ к протромбину, протеину С, протеину S и пр.).

Классификация

Первичный АФС (при этом отсутствует связь с каким - либо заболеванием, способным вызвать образование АФС - АТ). Первичный АФС с преобладанием поражения ЦНС имеет ещё название — синдром Снеддона.

Вторичный АФС (на фоне другого системного аутоиммунного заболевания).

Катастрофический АФС (тяжёлое, часто фатальное состояние, характеризующееся множественными тромбозами и инфарктами внутренних органов, развивающихся в течение дней или недель). Часто провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Рецидивирующий тромбоз.. Венозный (тромбофлебит глубоких вен голени, синдром Бадда - Киари, ТЭЛА) .. Артериальные: тромбоз коронарных артерий с развитием ИМ; тромбоз внутримозговых артерий. Рецидивирующие микроинсульты могут проявляться масками судорожного синдрома, деменции, психическими нарушениями. Акушерская патология, обусловленная тромбозом сосудов плаценты.. Рецидивирующие спонтанные аборты.. Внутриутробная гибель плода. Эклампсия. Хорея. Гематологические нарушения.. Гемолитическая анемия (положительная реакция Кумбса) .. Тромбоцитопения, редко сопровождающаяся геморрагическим синдромом.. Синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии и тромбоцитопении) . Тромботический неинфекционный эндокардит варьирует от минимального, выявляемого только на ЭхоКГ, до тяжёлого поражения клапанов, требующего дифференциальной диагностики с инфекционным эндокардитом. Чаще поражается митральный клапан. Сопровождается эмболиями в сосуды головного мозга. Артериальная гипертензия.. Лабильная артериальная гипертензия, ассоциирующаяся с сетчатым ливедо и вовлечением ЦНС.. Стабильная артериальная гипертензия на фоне тромбоза почечных артерий или брюшного отдела аорты. Поражение лёгких: лёгочная гипертензия как исход подвторных ТЭЛА. Поражение почек: тромботическая микроангиопатия с развитием почечной недостаточности. Недостаточность функции надпочечников как результат тромбоза надпочечниковых артерий (редко) . Асептические некрозы костей (головки бедренной кости) . Поражение кожи: сетчатое ливедо, реже пурпура, ладонная и подошвенная эритема, гангрена пальцев как следствие тромбоза артерий конечностей.

Диагностика

Лабораторные данные. Наличие в плазме крови АТ к кардиолипину (класса IgG и IgM); выявляют с помощью иммуноферментного метода. Обнаружение в крови волчаночного антикоагулянта (АТ, блокирующие in vitro фосфолипидзависимые факторы свёртывания крови, подробно см. ниже в диагностических критериях) . Ложноположительная реакция фон Вассермана. Наличие АНАТ (50% случаев) . Тромбоцитопения. Положительная реакция Кумбса при гемолитической анемии.

Инструментальные данные. КТ или МРТ — для подтверждения тромбозов в ЦНС или брюшной полости. ЭхоКГ — тромботические наложения на створках клапанов (чаще митрального).

Диагностические критерии (предварительные критерии классификации АФС, 1999)

Для постановки достоверного диагноза АФС необходимы по крайней мере 1 клинический и 1 лабораторный критерий.

Клинические критерии

1. Сосудистый тромбоз.

Один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов, кровоснабжающих любой орган и ткань. За исключением тромбоза поверхностных вен, тромбоз необходимо подтвердить с помощью рентгеновской или допплер - ангиографии или морфологически. При морфологическом подтверждении признаки тромбоза выявляют в отсутствии выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки.

2. Акушерская патология.

(а) Одна или более необъяснимая гибель морфологически нормального плода до 10 нед беременности или

(б) Один или более эпизодов преждевременной гибели морфологически нормального плода до 34 нед беременности в связи с тяжёлой преэклампсией или эклампсией или плацентарной недостаточностью тяжёлой степени.

(в) Три или более эпизодов необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных аборта до 10 нед беременности при исключении анатомических и гормональных нарушений у матери и хромосомных нарушений матери и отца.

Лабораторные критерии

1. Обнаружение в сыворотке крови с помощью стандартизованного иммуноферментного метода (позволяющего определять b 2 - гликопротеин - зависимые АТ) по крайней мере 2 раза в течение 6 нед АТ к кардиолипину IgG или IgM в средних или высоких титрах.

2. Выявление волчаночного антикоагулянта в плазме крови по крайней мере 2 раза в течение 6 нед стандартизованным методом, включающим несколько этапов.

(а) Удлинение фосфолипид - зависимого свёртывания крови при использовании скринингового теста (активированное ЧТВ, каолиновый тест, тест с ядом гадюки Рассела, ПВ).

(б) Неспособность корригировать удлинённое время свёртывания крови по данным скрининговых тестов при смешивании с нормальной бестромбоцитарной плазмой.

(г) Исключение других коагулопатий (ингибиторы фактора VIII или гепарина).

Дифференциальная диагностика. ДВС - синдром имеет сходную клиническую картину с катастрофическим АФС, однако, в отличие от него, катастрофический АФС чаще всего провоцируется резкой отменой непрямых антикоагулянтов и сопровождается высокой концентрацией АФС - АТ в крови. Инфекционный эндокардит сопровождается лихорадкой, обнаружением возбудителя в крови. Возможно обнаружение АФС - АТ в низких концентрациях в течение короткого промежутка времени. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура напоминает АФС наличием гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражением ЦНС и почек. Однако при тромботической тромбоцитопенической пурпуре не обнаруживают АФС - АТ и каких - либо существенных изменений в коагулограмме; для этого заболевания характерно обнаружение в крови фрагментированных эритроцитов и Кумбс - отрицательная анемия.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Основная цель лечения — предотвращение тромбозов. Польза первичной профилактики (назначение ацетилсалициловой кислоты при обнаружении АФС - АТ до развития тромбозов) не доказана. Лечение достоверного АФС проводят пожизненно.

Режим. Следует избегать длительных неподвижных состояний (например, длительные авиаперелеты) во избежание провокации тромбозов. Лицам, принимающим непрямые антикоагулянты, не следует заниматься травматичными видами спорта. Не следует применять пероральные контрацептивы. Женщины должны понимать, что при планировании беременности варфарин необходимо заменить на сочетание гепарина с ацетилсалициловой кислотой еще до зачатия ребёнка.

Диета. Если больная принимает варфарин, следует ограничить приём продуктов, содержащих витамин К.

Лекарственное лечение. Непрямые антикоагулянты. Рецидивирующие тромбозы — показание к назначению непрямых антикоагулянтов (варфарин в начальной дозе 2,5-5 мг/сут с последующим поддержанием МНО в диапазоне 2,5-3,0). Не следует резко отменять применение варфарина во избежание развития катастрофического АФС. Прямые антикоагулянты. Гепарин применяют у беременных (см. ниже) или для лечения развивающегося тромбоза.. Нефракционированный гепарин стартовая доза 80 ЕД/кг, затем по 18 ЕД/кг/ч. Контроль активированного ЧТВ.. Низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут, необходимость в регулярном контроле показателей гемостаза отсутствует. Антиагреганты. АФС — показание к назначению низких доз ацетилсалициловой кислоты (75-80 мг/сут). Возможно применение клопидогрела, тиклопидина, дипиридамола, однако доказательные сведения отсутствуют. Аминохинолиновые производные применяют у больных СКВ, т.к. обладают антитромботической и гиполипидемической активностью; препарат выбора — гидроксихлорохин по 400 мг/сут. ГК. Следует помнить о гиперкоагуляционных свойствах ГК, поэтому при лечении основного заболевания при вторичном АФС необходимо стремиться к использованию более низких доз препаратов. ГК назначают при тромбоцитопении, гемолитической анемии или (в режиме пульс - терапии) для лечения катастрофического АФС. Иммунодепрессанты. Циклофосфамид предлагается в дозе 2-3 мг/кг/сут (доказательные сведения отсутствуют) . В/в иммуноглобулин применяют при лечении катастрофического АФС, АФС у беременных и АФС с тромбоцитопенией (0,2-2 г/кг/сут в течение 4-5 дней).

Особенности у беременных. Непрямые антикоагулянты противопоказаны! . Ацетилсалициловую кислоту назначают со II триместра беременности по 80 мг/сут. Гепарин назначают с первых недель беременности, отменяют за 12 ч до предполагаемых родов, после родов его применяют ещё 10-12 дней (есть рекомендации продолжения гепаринотерапиии на протяжении периода лактации) .. нефракционированный гепарин по 5000 ЕД 2-3 р/сут.. низкомолекулярный гепарин по 1 мг/кг/сут. В/в иммуноглобулин применяют при неэффективности сочетанной терапии гепарином и ацетилсалициловой кислотой по 400 мг/кг/сут в течение 5 дней или 1000 мг/кг/сут 1-2 дня. В резистентных случаях описан положительный эффект плазмафереза, тем не менее имеется опасность провокации катастрофического АФС.

Осложнения . Поражения ЦНС: инсульты, деменция. Поражение почек: почечная недостаточность. ИМ (чаще у мужчин) . Гангрена дистальных отделов конечностей.

Прогноз. Прогностически неблагоприятными факторами в отношении рецидивирования тромбозов считают тромбоцитопению, артериальный тромбоз, стойкое увеличение титров АТ к кардиолипину, курение, приём пероральных контрацептивных препаратов, артериальную гипертензию, быструю отмену непрямых антикоагулянтов.

Синоним . Синдром Хьюджа. Синдром антикардиолипиновых АТ.

Сокращение. АФС - АТ — антифосфолипидные АТ.

МКБ-10 . D89.9 Нарушение, вовлекающее иммунный механизм, неуточнённое

Синонимы: Антитела к тиреоглобулину, АТ-ТГ, anti-thyroglobulin autoantibodies, Anti-Tg Ab, ATG.

Научный редактор: М. Меркушева, ПСПбГМУ им. акад. Павлова, лечебное дело; корректор: М. Мазур, КГМУ им. С. И. Георгиевского, терапевт.
Август, 2018

Общие сведения

Тиреоглобулин (ТГ) – это прогормон - предшественник гормонов, крупный гликопротеин, который является исходным «материалом» в процессе образования тиреоидных гормонов тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) . Щитовидная железа – единственный в организме орган, производящий ТГ. Его продуцируют клетки здоровой щитовидной железы, а также клетки высокодифференцированных злокачественных образований, локализованных в ее тканях (аденокарцинома, папиллярная и фолликулярная).

При наличии эндокринных патологий или других аутоиммунных отклонений в организме начинается интенсивная выработка антител (АТ) к этому гормону, что приводит к нарушению планового производства Т3 и Т4.

АТ-ТГ могут снижать синтез гормонов щитовидной железы и вызывать гипотиреоз или наоборот, чрезмерно стимулировать железу, вызывая ее гиперфункцию.

Тест на антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) позволяет выявить у пациента аутоиммунные заболевания щитовидной железы и своевременно начать заместительную гормонотерапию, которая также направлена на подавление активности антител.

Показания

Маркер на АТ-ТГ позволяет выявить аутоиммунные поражения щитовидной железы (болезнь Хашимото, диффузный токсический зоб, атрофический аутоиммунный тиреоидит и др.). Также анализ применяется для дифференциальной диагностики эндокринных патологий в йододефицитных районах и лечения детей, рожденных от матерей с повышенной концентрацией антител к ТГ. Кроме того, исследование на АТ-ТГ необходимо для контроля реабилитации больных с онкологией щитовидной железы. В этом случае целью тестирования является профилактика рецидивов заболевания и метастазирования.

По статистике АТ к ТГ определяются:

• 40-70% случаев у пациентов с хроническим тиреоидитом (воспаление щитовидной железы);
• 70% - при гипотиреозе (недостаточность функции);
• 35-40% при токсическом зобе (увеличение размеров и изменение функционального состояния железы);
• реже в других случаях (в т.ч. при пернициозной анемии).

Согласно исследованиям, проведенным в 2012 году Британской Ассоциацией Дерматологов, у пациентов с витилиго выше риск аутоиммунных поражений щитовидной железы. 9,7% обследованных людей с витилиго имели АТ к ТГ .

Уровень антител может быть повышен и у здоровых людей (например, в 10% случаев у женщин в климактерическом периоде).

Показания к назначению анализа следующие:

• изменение размера, формы, структуры щитовидной железы;
• нарушение зрения, офтальмопатия;
• резкое снижение или набор веса без объективных причин;
• учащенное сердцебиение (тахикардия) или аритмия ;
• повышенная слабость и утомляемость, снижение работоспособности;
• мониторинг эффективности лечения тиреоглобулином после удаления образования на железе;
• системные аутоиммунные процессы (для определения риска поражения щитовидной железы);
• проблемы в репродуктивной сфере у женщин;
• плотный отек нижних конечностей, что может свидетельствовать о претибиальной микседеме;
• для дифференциальной диагностики токсического и нетоксического (например при йододефиците) узлового зоба;
• контроль состояния беременных пациенток при наличии в их анамнезе аутоиммунных заболеваний (анализ проводится при постановке на учет и в 3-м триместре беременности);
• для определения групп риска по развитию заболеваний щитовидной железы среди детей, рожденных от матерей с патологией эндокринных органов.

Какой врач выдает направление

Назначают и интерпретируют анализ на антитела к тиреоглобулину следующие специалисты:

• эндокринолог,
• акушер-гинеколог,
• хирург,
• онколог
• терапевт, педиатр, врач общей практики.

Референсные значения

Стандартный референсный диапазон АТ-ТГ:

• 0 - 115 МЕ/мл

Нормы, принятые в лаборатории Инвитро

• 0-18 Ед/мл.

Факторы влияния на результат

Пациенту следует быть внимательным при подготовке к анализу и предельно честным со своим лечащим врачом. К примеру, если женщина скроет от специалиста факт приема оральных контрацептивов (противозачаточных) и при этом не отменит их, то результат на АТ-ТГ может быть ложно-положительным (недостоверным).

Изменения в структуре тканей щитовидной железы также могут исказить результат.

Отсутствие же антител в биоматериале может быть обусловлено и другими патологическими процессами:

• организм производит антитела к другим антигенам;
• появились специфические иммунные комплексы тиреоглобулин-антитело.

Синтез антител могут ограничивать лимфоциты, что тоже даст отрицательные результаты анализа.

Важно! Интерпретация результатов всегда проводится комплексно. Поставить точный диагноз на основании только одного анализа невозможно.

АТ-ТГ выше нормы

Важно! наличие антител к тиреоглобулину в организме беременной женщины повышает риск дисфункции щитовидной железы у эмбриона и новорожденного.

При диагностике патологий количество антител не дает полной информации о стадии и тяжести течения заболевания.

Превышение нормы антител говорит о следующих патологиях:

• диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса),
• гранулематозный тиреоидит (негнойное воспаление щитовидной железы);
• болезнь Хашимото (хронический тиреоидит) особенно в сочетании с повышенным уровнем АТ-ТПО;
• генетические патологии, которые сопровождаются аутоиммунным тиреоидитом (синдром Клайнфелтера, Дауна, Шерешевского-Тернера);
• микседема идиопатическая (недостаток тиреоидных гормонов, который проявляется изменением структуры тканей лица и отеком);
• подострый и острый тиреоидит (воспаление щитовидной железы);
• сахарный диабет 1-го типа (инсулинозависимый);
• зоб (увеличение размеров железы);
• гипотиреоидизм первичный (сокращение синтеза эндокринных гормонов);
• злокачественные новообразования в тканях щитовидной железы;
• другие аутоиммунные патологии:
  • системная красная волчанка (поражение соединительной ткани);
  • пернициозная (В-12 дефицитная) или гемолитическая анемия ;
  • болезнь Шегрена (системное поражение соединительной ткани);
  • миастения (заболевание нервно-мышечной системы, характеризующееся слабостью и повышенной утомляемостью поперечно-полосатой мускулатуры);

Расшифровку результатов может проводить квалифицированный специалист – эндокринолог, акушер-гинеколог, онколог, педиатр и т.д.

Подготовка к анализу

Для проведения исследования используется биологический материал – венозная кровь.

Чтобы получить объективный и точный результат обследования, необходимо знать и соблюдать правила подготовки к процедуре.

• Забор крови производится в первой половине дня (до 11.00 уровень гормона пиковый).
• В день теста завтрак не положен, перед процедурой разрешается пить только воду без газа.
• За 2-3 часа до анализа запрещено курить, в т. ч. электронные сигареты, и пользоваться никотинозаменителями (спрей, пластырь, жевательная резинка).
• Тест на антитела необходимо проводить в спокойной обстановке. За сутки до анализа нужно исключить спортивные занятия, подъем тяжестей и воздействие психологического стресса. Последние 30 минут перед манипуляцией также должны пройти в абсолютном покое.
• Лечащему врачу требуется заранее сообщить обо всех курсах проводимого или недавно пройденного лечения. Некоторые препараты (йодсодержащие, гормоны и др.) придется временно отменить.
• Анализ нежелательно делать сразу после других исследований (УЗИ, флюорография, МРТ и т.д.).